頭頸部癌の集学的治療における治療選択肢

🧠 全体像：頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）治療は、原発部位・腫瘍・リンパ節・遠隔転移分類distant metastasis (M) classification遠隔転移分類（distant metastasis (M) classification）distant metastasis (M) classification（遠隔転移分類）病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・ヒトパピローマウイルス/エプスタイン・バーウイルスなどの生物学・発声嚥下機能を多職種で統合する。手術、放射線、薬物療法は競合ではなく、根治性と機能を両立させる組合せである。

治療方針を決める因子

• 原発部位、組織型、重症度、腫瘍・リンパ節・遠隔転移分類distant metastasis (M) classification遠隔転移分類（distant metastasis (M) classification）distant metastasis (M) classification（遠隔転移分類）病期、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）。
• p16タンパクp16 proteinp16タンパク（p16 protein）p16 protein（p16タンパク）（p16）/ヒトパピローマウイルス状態（中咽頭oropharynx中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭））、エプスタイン・バーウイルス関連（上咽頭）、分子標的（甲状腺・唾液腺など）。
• 気道、嚥下、発声、栄養、歯科、聴力、腎機能、肺機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）。
• 患者の価値観、社会支援、施設・術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の経験。
• 初回治療か、放射線後再発に対する救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）か。

治療モダリティ

手術

原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）切除、頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）、再建を組み合わせる。口腔癌oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌）や切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な唾液腺・甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）では手術が治療の中心となることが多い。経口的レーザー/ロボット手術robotic surgeryロボット手術（robotic surgery）robotic surgery（ロボット手術）、部分切除は選択例で機能温存に役立つ。進行例では遊離皮弁free flap遊離皮弁（free flap）free flap（遊離皮弁）・有茎皮弁pedicled flap有茎皮弁（pedicled flap）pedicled flap（有茎皮弁）で嚥下路・整容を再建する。

放射線療法

早期癌では単独根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）、局所進行では同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）、術後は切除縁・節外進展extranodal extension (ENE)節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展）・病期などの病理リスクに応じて用いる。強度変調放射線治療intensity-modulated radiation therapy, IMRT強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）intensity-modulated radiation therapy, IMRT（強度変調放射線治療）などで唾液腺、脊髄、嚥下筋への線量を抑える。粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、嚥下障害、齲蝕dental caries齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕）、骨壊死osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死）、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）への予防・長期管理が必要である。

薬物療法

• 同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）では、適格例のシスプラチンが代表的な放射線増感薬radiosensitizer放射線増感薬（radiosensitizer）radiosensitizer（放射線増感薬）である。
• セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）併用放射線はシスプラチン不適格ineligible不適格（ineligible）ineligible（不適格）など選択例で検討されるが、シスプラチンと同等と一律にはみなさない。
• 再発・転移頭頸部扁平上皮癌metastatic head and neck squamous cell carcinoma転移頭頸部扁平上皮癌（metastatic head and neck squamous cell carcinoma）metastatic head and neck squamous cell carcinoma（転移頭頸部扁平上皮癌）ではPD-1阻害薬が全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）の中心となり、単独または化学療法と併用し、PD-L1タンパク（PD-L1）、症状、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）などで選ぶ。¹
• 導入化学療法induction chemotherapy導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法）は全般的な標準治療ではなく適応を限定する。標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）、希少組織型の薬物療法も分子検査・臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）を考慮して個別化する。²

免疫療法後に進行した再発・転移例では、化学療法や標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）を含む次治療を個別化するが、最適な治療順序はまだ確立していない。³

部位別の大枠

固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な「第1選択・第2選択」表ではなく、同じ病期でも期待される発声・嚥下、救済手術salvage surgery救済手術（salvage surgery）salvage surgery（救済手術）の可能性、患者希望により選択が変わる。

集学的治療の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>"] --> B["腫瘍・リンパ節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distant metastasis (M) classification'>遠隔転移分類</span>（TNM）・部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>評価"]
    B --> C["気道・嚥下・栄養・歯科・全身機能評価"]
    C --> D["多職種カンファレンス"]
    D --> E{"根治可能?"}
    E -->|"はい"| F["手術系または放射線系の根治戦略"]
    F --> G["病理/反応に応じ補助治療"]
    E -->|"困難/再発転移"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>・局所緩和・支持療法"]
    G --> I["腫瘍監視 + 機能リハビリ"]
    H --> I

支持療法とサバイバーシップ

• 治療前歯科評価、禁煙・節酒reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒）、栄養介入、誤嚥評価。
• 言語聴覚療法、開口訓練、肩・頸部リハビリ。
• 疼痛、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、甲状腺機能、聴力・腎機能の管理。
• 心理社会支援、就労、整容、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を診断時から統合する。

まとめ

• 頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）治療は部位・病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・機能を基に多職種で決める。
• ヒトパピローマウイルス/p16タンパクp16 proteinp16タンパク（p16 protein）p16 protein（p16タンパク）（p16）陽性は中咽頭癌oropharyngeal cancer中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌）の病期・予後に重要だが、標準治療の自動的減量を意味しない。治療縮小は厳格な患者選択とリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）を行う臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）・検証済み手順の中で扱う。⁴
• 腫瘍制御と同じ重さで、気道・嚥下・発声・栄養・歯科を治療前から計画する。