Gynecology · 01

原発性無月経

Primary amenorrhea

前提：正常: 泌尿生殖器系：生殖器系泌尿生殖器系：臨床女性性内分泌学染色体異常

🧠 全体像：原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）は、月経成立に必要な「視床下部・下垂体」「卵巣」「子宮・流出路」のどこに障害があるかを、乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）の有無と子宮の有無から切り分ける。妊娠可能性は初経menarche初経（menarche）menarche（初経）前でも除外し、15歳で初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない、または13歳で乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）がなければ評価する。

定義と評価開始の目安

15歳までに初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない場合
乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）から3年以内に初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない場合
13歳までに乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）がない場合
周期性下腹部痛、腟口の膨隆、急速な男性化などがあれば年齢を待たず評価する。

⚠️ 「16歳または思春期開始2年後」まで待つ基準は古い。現在は上記の目安で早めに評価する。

月経成立に必要な条件

flowchart TD
    A["視床下部からGnRHが律動的に分泌"] --> B["下垂体からFSH・LHを分泌"]
    B --> C["卵巣で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>・エストラジオール産生"]
    C --> D["子宮内膜が増殖・周期的に変化"]
    D --> E["子宮・頸管・腟の流出路が開通"]
    E --> F["月経が成立"]

乳房発育と子宮で考える原因

乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）	子宮	主な原因	鑑別の要点
あり	あり	妊娠、処女膜閉鎖imperforate hymen処女膜閉鎖（imperforate hymen）imperforate hymen（処女膜閉鎖）、横腟中隔vaginal septum腟中隔（vaginal septum）vaginal septum（腟中隔）、無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）、内分泌疾患	妊娠検査、周期痛cyclic pain周期痛（cyclic pain）cyclic pain（周期痛）、流出路、TSH・プロラクチンを確認
あり	なし	ミュラー管Müllerian ductミュラー管（Müllerian duct）Müllerian duct（ミュラー管）形成不全（Müllerian agenesis／MRKH）、完全型アンドロゲン不応症androgen insensitivity syndrome, AISアンドロゲン不応症（androgen insensitivity syndrome, AIS）androgen insensitivity syndrome, AIS（アンドロゲン不応症）	核型とテストステロンで区別
なし	あり	低ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypogonadotropic hypogonadism低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism）hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）、高ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypergonadotropic hypogonadism高ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypergonadotropic hypogonadism）hypergonadotropic hypogonadism（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）	FSH・エストラジオールで中枢性か性腺性かを判定
なし	なし	思春期前で子宮が小さく描出困難、まれな発生異常	画像所見だけで即断せず再評価する

子宮がない場合

ミュラー管形成不全

核型は通常46,XXで、卵巣機能は保たれる。
子宮・子宮頸部・上部腟が欠損または低形成となる。
卵巣由来エストロゲンにより乳房は発育し、外性器も女性型である。
テストステロンは女性基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）である。
腎・尿路奇形や骨格異常を合併しうるため、関連臓器も評価する。

完全型アンドロゲン不応症

核型は46,XYで、精巣から抗ミュラー管ホルモンanti-Müllerian hormone (AMH)抗ミュラー管ホルモン（anti-Müllerian hormone (AMH)）anti-Müllerian hormone (AMH)（抗ミュラー管ホルモン）（anti-Müllerian hormone：AMH）が分泌されるため子宮・卵管を欠く。
アンドロゲン受容体androgen receptorアンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体）が機能せず、外性器は女性型となる。テストステロンの芳香化aromatization芳香化（aromatization）aromatization（芳香化）で乳房は発育するが、腋毛axillary hair腋毛（axillary hair）axillary hair（腋毛）・陰毛pubic hair陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛）は乏しい。
精巣は腹腔内または鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）に存在しうる。性腺摘出の時期は腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）、自然な思春期発達、本人の意思を踏まえて専門チームで決める。

⚠️ CAISでテストステロンが「エストロゲンとプロゲステロンに変換される」とする説明は誤りである。芳香化aromatization芳香化（aromatization）aromatization（芳香化）されるのは主にエストロゲンであり、CAISに卵巣はない。

乳房発育がなく子宮がある場合

FSH	病変部位	代表疾患	特徴
低値または不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）	視床下部・下垂体	カルマン症候群Kallmann syndromeカルマン症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（カルマン症候群）、機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）、頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）	低エストラジオール。嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）ならカルマン症候群Kallmann syndromeカルマン症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（カルマン症候群）を示唆
高値	卵巣・性腺	ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）、46,XY完全型性腺形成gland formation腺形成（gland formation）gland formation（腺形成）不全	性腺がエストロゲンを産生できず、負のフィードバック低下でFSH上昇

ターナー症候群

代表核型は45,Xだが、モザイクもある。
低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、翼状頸neck webbing翼状頸（neck webbing）neck webbing（翼状頸）、盾状胸shield chest盾状胸（shield chest）shield chest（盾状胸）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、短い第4中手骨metacarpal bone中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨）、馬蹄腎horseshoe kidney馬蹄腎（horseshoe kidney）horseshoe kidney（馬蹄腎）を認めうる。
大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）・大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）拡張・二尖大動脈弁bicuspid aortic valve二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁）などの心血管病変を評価する。
卵巣は索状性腺streak gonad索状性腺（streak gonad）streak gonad（索状性腺）となりやすく、FSH高値・エストラジオール低値を示す。

46,XY完全型性腺形成不全

AMHとテストステロンが産生されないため、子宮・卵管が存在し、外性器は女性型となる。
索状性腺streak gonad索状性腺（streak gonad）streak gonad（索状性腺）による性腺芽細胞腫の危険があるため、診断後は予防的性腺摘出を行う。

診断の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary amenorrhea'>原発性無月経</span>"] --> B["妊娠検査・病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thelarche'>乳房発育</span>はあるか"}
    C -->|"ある"| D{"子宮はあるか"}
    D -->|"ある"| E["流出路・TSH・プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovulatory dysfunction'>排卵障害</span>を評価"]
    D -->|"ない"| F["核型・テストステロン"]
    F --> G["46,XX・女性域T：MRKH"]
    F --> H["46,XY・男性域T：CAIS"]
    C -->|"ない"| I["FSH・LH・エストラジオール"]
    I --> J["FSH低値：視床下部・下垂体を評価"]
    I --> K["FSH高値：性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gland formation'>腺形成</span>不全を評価"]

治療原則

流出路閉塞は解剖に応じて外科的に解除する。
低エストロゲン状態hypoestrogenic state低エストロゲン状態（hypoestrogenic state）hypoestrogenic state（低エストロゲン状態）では、骨・子宮の発育を考慮して低用量エストロゲンから段階的に補充し、子宮がある場合は適切な時期に黄体ホルモンを追加する。
中枢腫瘍、摂食障害、慢性疾患は原因治療を行う。
妊孕性、性機能、性分化に関する説明は、本人中philtrum人中（philtrum）philtrum（人中）心の多職種支援とする。

まとめ

原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）は15歳で初経menarche初経（menarche）menarche（初経）がない、乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）から3年経過、または13歳で乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）がない場合に評価する。
最初の分岐は乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）と子宮の有無で、子宮欠損ではMRKHとCAISを核型・テストステロンで区別する。
子宮があり乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）がなければFSHで中枢性と性腺性を分け、46,XY性腺形成gland formation腺形成（gland formation）gland formation（腺形成）不全では腫瘍予防の性腺摘出が重要である。