Gynecology · 02

続発性無月経

Secondary amenorrhea

前提：病態: 成長ホルモン・プロラクチン過剰分泌甲状腺機能低下症の発症機序と症状
前提：正常: 女性性内分泌学
疾患: シーハン症候群卵巣炎

🧠 全体像：続発性無月経secondary amenorrhea続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経）では、まず妊娠を除外し、TSH・プロラクチン・FSH・エストラジオールで「甲状腺／高プロラクチン」「卵巣」「視床下部・下垂体」を整理する。骨盤超音波は子宮内膜、卵巣、子宮内癒着Asherman syndrome子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着）の手掛かりを早期に与える。

定義

以前は規則的だった月経が3か月を超えて停止した場合
以前から不規則だった月経が6か月停止した場合
希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）は通常、周期が35日を超える状態をいう。

月経が1週間遅れただけでも、妊娠可能性があれば妊娠検査を行う。

主な原因

部位・機序	代表例	手掛かり
生理的	妊娠、授乳、閉経	β-hCG、産後歴、年齢・症状
視床下部	体重減少、摂食障害、過度の運動、心理的ストレス、慢性疾患	FSH・LH低値〜正常、エストラジオール低値
下垂体	高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）、シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）、下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）	乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、頭痛、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）歴
甲状腺	甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症・亢進症	TSH異常。原発性機能低下ではTRH増加を介してプロラクチンが上がりうる
卵巣	多内分泌代謝性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS)多内分泌代謝性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS)（多内分泌代謝性卵巣症候群）（従来PCOS）、原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）	高アンドロゲン徴候、FSH高値、エストラジオール低値
子宮・流出路	子宮内癒着症Asherman syndrome子宮内癒着症（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着症）、子宮内膜アブレーションendometrial ablation子宮内膜アブレーション（endometrial ablation）endometrial ablation（子宮内膜アブレーション）、頸管狭窄	子宮内操作後、内膜菲薄化、周期痛cyclic pain周期痛（cyclic pain）cyclic pain（周期痛）
薬剤	抗精神病薬、制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）、オピオイド、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、化学療法、ホルモン製剤	開始時期と月経停止の時間関係

重要病態

高プロラクチン血症

プロラクチンはGnRHを抑制し、FSH・LH低下から無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）を生じさせる。
軽度上昇では薬剤、妊娠、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、マクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）を確認し、再測定する。
持続高値では下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）を行う。治療が必要なプロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）ではドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）を用い、一般にカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）が第一選択となる。

シーハン症候群と下垂体卒中

シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）：大量産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）による下垂体虚血。乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）不全、無月経、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、低血圧を来す。
下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）：突然の激しい頭痛、視力・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、意識変容を呈する救急疾患。副腎不全を疑えば、採血を待たず静注ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を含む緊急対応を行う。

原発性卵巣機能不全

40歳未満で卵巣機能が低下する病態で、「早発卵巣不全premature ovarian failure早発卵巣不全（premature ovarian failure）premature ovarian failure（早発卵巣不全）」よりPOIが現在の標準用語である。
月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、FSH高値、エストラジオール低値を確認し、自然妊娠が完全に不可能とは限らないことを説明する。
禁忌がなければ、自然閉経年齢頃までホルモン補充を行い骨・心血管を保護する。

子宮内癒着症

妊娠関連の掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、胎盤遺残処置、子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）手術などで基底層が損傷し、子宮腔内癒着intrauterine adhesions (synechiae)子宮腔内癒着（intrauterine adhesions (synechiae)）intrauterine adhesions (synechiae)（子宮腔内癒着）を生じる。
無月経・過少月経、不妊、反復流産recurrent miscarriage反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産）の原因となる。
生理食塩水注入超音波検査saline infusion sonohysterography (SIS)生理食塩水注入超音波検査（saline infusion sonohysterography (SIS)）saline infusion sonohysterography (SIS)（生理食塩水注入超音波検査）や子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）で診断し、子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下癒着剥離を行う。

診断手順

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary amenorrhea'>続発性無月経</span>"] --> B["妊娠検査"]
    B -->|"陽性"| C["妊娠部位・経過を評価"]
    B -->|"陰性"| D["病歴・診察・TSH・プロラクチン・FSH・E2"]
    D --> E{"プロラクチン持続高値"}
    E -->|"はい"| F["薬剤・甲状腺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroprolactin'>マクロプロラクチン</span>を確認後MRI"]
    E -->|"いいえ"| G{"FSH高値かつE2低値"}
    G -->|"はい"| H["POI／閉経を評価"]
    G -->|"いいえ"| I["骨盤超音波・高アンドロゲン徴候を評価"]
    I --> J["PMOS／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional hypothalamic amenorrhea (FHA)'>機能性視床下部性無月経</span>／子宮内病変を鑑別"]

黄体ホルモン消退出血試験の位置付け

黄体ホルモン投与後に出血すれば、エストロゲン作用と流出路が保たれた無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）を示唆する。
出血しない場合は低エストロゲン状態hypoestrogenic state低エストロゲン状態（hypoestrogenic state）hypoestrogenic state（低エストロゲン状態）と内膜・流出路障害のどちらでも起こる。
偽陽性・偽陰性があるため、単独で病変部位を決める検査ではない。FSH・エストラジオールと超音波を組み合わせる。

治療原則

原因疾患を治療し、低エストロゲンが長期化する場合は骨量低下を予防する。
無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）で子宮内膜が持続的にエストロゲンへ曝露される場合は、周期的黄体ホルモンや配合ホルモン薬で内膜を保護する。
妊娠希望では原因に応じて排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発）、子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）治療、生殖補助医療assisted reproductive technology (ART)生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療）を選択する。

まとめ

続発性無月経secondary amenorrhea続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経）では妊娠を最初に除外し、TSH・プロラクチン・FSH・エストラジオールと骨盤超音波で評価する。
FSH高値・低エストラジオールはPOI、FSH低値〜正常・低エストラジオールは視床下部・下垂体性を示唆する。
黄体ホルモン消退出血withdrawal bleeding黄体ホルモン消退出血（withdrawal bleeding）withdrawal bleeding（黄体ホルモン消退出血）試験は補助的検査であり、無出血だけで内膜障害と断定しない。