組織病理学 · H1-062

腎移植後急性拒絶反応

Acute rejection (HE) - KIDNEY

スコア: Banff分類

🧠 全体像：腎移植後の急性T細胞関連型拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応）（acute T cell-mediated rejection）では、間質炎と尿細管炎 Tubulitis 尿細管炎（Tubulitis） Tubulitis（尿細管炎）が中心となり、重症例では動脈内膜炎を伴う。診断はBanff分類に基づき、抗体関連型拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応）や感染症と区別する¹。

病変形成

flowchart TD
    A["ドナー抗原を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>レシピエント</span>T細胞が認識"] --> B["T細胞活性化"]
    B --> C["間質への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononuclear infiltration'>単核球浸潤</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>尿細管上皮</span>内へリンパ球が侵入"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tubulitis'>尿細管炎</span>・上皮傷害"]
    B --> F["動脈内膜炎"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>機能低下"]
    F --> G

HE標本の要点

所見	解釈
間質浮腫interstitial edema間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫）	急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）に伴う間質拡大
間質リンパ球	T細胞関連型拒絶を支持
尿細管炎Tubulitis尿細管炎（Tubulitis）Tubulitis（尿細管炎）	非萎縮性尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮）内の単核球浸潤 mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration） mononuclear infiltration（単核球浸潤）
尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮）傷害	変性、壊死、腔内への脱落
間質出血interstitial hemorrhage間質出血（interstitial hemorrhage）interstitial hemorrhage（間質出血）	強い微小血管傷害を示唆
比較的保たれた糸球体	初期にみられうるが、拒絶を否定しない

形質細胞が存在するだけで「長期拒絶」とは判定しない。急性T細胞関連型拒絶にも形質細胞優位の型があり、慢性活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変）には間質線維化 interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis） interstitial fibrosis（間質線維化）・尿細管萎縮tubular atrophy 尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）など別の基準が必要である²。

💡 形質細胞優位型は独立した病型ではない。 形質細胞優位型拒絶（PCRR）は現在T細胞関連型拒絶の亜型と扱われる。移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 263例（PCRR 42例）の検討では、PCRRはBanffの慢性病変スコアと慢性度指数が高い一方で活動性スコアとは関連せず、生着率graft survival rate生着率（graft survival rate）graft survival rate（生着率）・腎機能は他の遅発性拒絶と同等、140例のRNARNA（ribonucleic acid）シークエンス sequence シークエンス（sequence） sequence（シークエンス）でも独立したクラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター）を作らず慢性活動性T細胞関連型拒絶に最も近いシグネチャーを示した³。形質細胞は慢性度をBanffスコアで測り直す合図であって、それ自体が診断名ではない。

鑑別

病態	鑑別点
抗体関連型拒絶	微小血管炎microvasculitis微小血管炎（microvasculitis）microvasculitis（微小血管炎）、C4d、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA)ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体）、分子所見⁴
BKポリオーマウイルスBK polyomavirusBKポリオーマウイルス（BK polyomavirus）BK polyomavirus（BKポリオーマウイルス）腎症	ウイルス封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体）、免疫染色・核酸検査
急性尿細管傷害acute tubular injury急性尿細管傷害（acute tubular injury）acute tubular injury（急性尿細管傷害）	上皮傷害はあるが典型的尿細管炎 Tubulitis 尿細管炎（Tubulitis） Tubulitis（尿細管炎）を欠く
薬剤性間質性腎炎	薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）、好酸球などを含む炎症像

💡 C4d陰性・DSA陰性でもそこで終わりにしない。 2013年のBanff改訂でC4d陰性の抗体関連型拒絶の基準が定められ、C4d陽性は必須要件ではなくなった⁴。2022年の改訂ではさらに、DSA陽性だが組織所見が確定基準に達しない「probable AMR」と、DSAで説明できない「微小血管炎microvasculitis 微小血管炎（microvasculitis）microvasculitis（微小血管炎）症、DSA陰性かつC4d陰性」という2つの表現型が区分され、後者は原因不明としてなお検討中である。生検検体の遺伝子転写解析はAMRの診断に限ってBanff分類に組み込まれている¹。

まとめ

急性T細胞関連型拒絶は間質炎と尿細管炎 Tubulitis 尿細管炎（Tubulitis） Tubulitis（尿細管炎）が診断の中心である。
リンパ球が尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮）内へ侵入する所見を、単なる間質炎から区別する。
診断・重症度はBanff基準と臨床・免疫学的情報を統合する。

出典

1.The Banff 2022 Kidney Meeting Report: Reappraisal of microvascular inflammation and the role of biopsy-based transcript diagnostics（American Journal of Transplantation・2024）Banff 2022会議後の調査で、（1）ドナー特異的抗体（DSA）陽性で抗体関連型拒絶（AMR）の組織所見を一部持つが確定基準に達しない「probable AMR（疑いAMR）」、（2）DSAで説明できない微小血管炎症を指し原因不明でさらなる検討を要する「Microvascular inflammation, DSA-negative and C4d-negative」という2つの表現型の区分に合意が得られた。生検検体の遺伝子転写解析は有望でBanff分類の一部（AMRの診断に限定）であり続けるが、分類子・閾値・臨床的な使用場面の合意にはさらに作業を要する閲覧 2026-08-24
2.The Banff 2019 Kidney Meeting Report (I): Updates on and clarification of criteria for T cell- and antibody-mediated rejection（American Journal of Transplantation・2020）Banff 2019は慢性活動性T細胞関連型拒絶（CA TCMR）、境界病変（borderline）、抗体関連型拒絶の基準の明確化と精緻化を行った。腎の主な論点はCA TCMRの基準に境界病変または急性TCMRが重なる生検の扱いで、境界病変における間質炎の閾値をi0とするかi1とするかも議論された。C4d染色陰性かつドナー特異的抗体が検出されない微小血管炎症の症例では分子診断の価値が検討された閲覧 2026-08-24
3.Clinicopathological and Molecular Characteristics of Plasma Cell-Rich Rejection in Renal Transplant Biopsies（Transplantation・2026）形質細胞優位型拒絶（PCRR）は定義の曖昧な移植腎拒絶で、現在はT細胞関連型拒絶の亜型と位置づけられている。移植腎レシピエント263例（うちPCRR 42例）の解析で、PCRRはBanffの慢性病変スコアと慢性度指数が高い一方、活動性スコアとは関連せず、移植腎生着率と腎機能は他の遅発性拒絶と同等であった。140例のバルクRNAシークエンスでもPCRRを他の遅発性拒絶から分ける独立したクラスターは無く、経路シグネチャーは慢性活動性T細胞関連型拒絶に最も近かった閲覧 2026-08-24
4.Banff 2013 meeting report: inclusion of c4d-negative antibody-mediated rejection and antibody-associated arterial lesions（American Journal of Transplantation・2014）2013年の第12回Banff会議の最大の成果は、C4d沈着が検出されない抗体関連型拒絶（C4d陰性ABMR）の診断基準を定めてBanff分類を改訂したことである。あわせて糸球体炎（gスコア）と移植腎糸球体症（cgスコア）の定義と閾値、孤立性動脈内膜炎（isolated v）が尿細管間質炎を伴う場合と同様の急性拒絶にあたるか、ポリオーマウイルス腎症の亜分類基準なども検討された閲覧 2026-08-24