Histopathology · H2-105A

多結節性甲状腺腫の機能性合併症と圧迫症状・治療選択

ENODCRINE Multinodular goiter

疾患: 中毒性多結節性甲状腺腫

🧠 全体像：多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）の発生機序、地方性・散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性の分類、結節内の二次的変化（ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）・硝子様変性・石灰化・コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）裂隙）は多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）に整理した。ここでは長期化した多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）がもたらす2つの臨床的帰結、すなわち①自律機能結節による中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）（Plummer病）と②腫大そのものによる圧迫症状、およびそれぞれの評価・治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）を扱う。

中毒性多結節性甲状腺腫（Plummer病）の病態

長期にわたり増殖と退縮を繰り返す結節の一部は、TSH受容体シグナル経路の体細胞性活性化変異activating variant (mutation)活性化変異（activating variant (mutation)）activating variant (mutation)（活性化変異）などにより、TSH刺激に依存せず自律的に甲状腺ホルモンを産生するようになる。

flowchart TD
    A["長期化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinodular goiter'>多結節性甲状腺腫</span>"] --> B["一部結節でTSH受容体シグナルが自律的に活性化"]
    B --> C["TSHに依存しない甲状腺ホルモン産生"]
    C --> D["血中TSHが抑制される"]
    D --> E["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic'>自律性</span>の結節・正常組織は相対的に抑制"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic multinodular goiter'>中毒性多結節性甲状腺腫</span>（Plummer病）"]

⚠️ Graves病と異なり自己免疫機序を介さないため、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）や前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）は伴わない。高齢者に多く、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・体重減少ではなく心房細動や原因不明の体重減少など非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な症状（apathetic hyperthyroidism）で気づかれることがあり、年齢だけで甲状腺機能亢進症を除外しない。

評価の要点

検査	所見・意義
TSH・遊離T4/T3	TSH抑制＋遊離T4/T3上昇で機能亢進を確認する
甲状腺シンチグラフィthyroid scintigraphy甲状腺シンチグラフィ（thyroid scintigraphy）thyroid scintigraphy（甲状腺シンチグラフィ）（テクネチウムtechnetium, Tcテクネチウム（technetium, Tc）technetium, Tc（テクネチウム）または放射性ヨード）	自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）結節に一致する複数の集積亢進域hot area集積亢進域（hot area）hot area（集積亢進域）と、それ以外の抑制域が混在する斑状の取り込みパターン。Graves病のびまん性均一な取り込み亢進と対比する
頸部超音波	結節数・大きさ・気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）・胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）方進展の評価に用いる

圧迫症状と評価

甲状腺腫が大きくなると、周囲構造への圧迫・偏位により症状を生じる。

症状	機序
呼吸困難・喘鳴	気管の圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・狭窄・偏位
嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）	食道の圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）
胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）方への進展に伴う症状	胸郭入口部thoracic inlet胸郭入口部（thoracic inlet）thoracic inlet（胸郭入口部）での血管・気道圧迫

⚠️ 嗄声は単純な圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）よりも反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）への腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）を疑わせる所見であり、多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）の経過中に新たに出現した場合は良性の圧迫症状として片付けず、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）の合併を検索する。

治療選択

flowchart TD
    A["長期化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinodular goiter'>多結節性甲状腺腫</span>"] --> B{"機能亢進または圧迫症状があるか"}
    B -->|"機能亢進が主体"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithyroid drug'>抗甲状腺薬</span>で術前・術<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>的に機能正常化"]
    C --> D{"手術・放射性ヨードのどちらが適するか"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>高い・高齢"| E["放射性ヨード内用療法"]
    D -->|"圧迫症状を伴う・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrosternal'>胸骨後</span>方進展あり"| F["外科的切除"]
    B -->|"圧迫症状・優位結節の悪性疑いが主体"| F

放射性ヨード内用療法は高齢や手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）の高い患者に適するが、大きな胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）方進展例では治療後に一過性の腫大・浮腫が生じ、圧迫症状をかえって悪化させることがあるため、著明な圧迫症状がある例では外科的切除を優先する。手術は圧迫症状、優位結節の悪性疑い、整容上の問題、胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）方進展を伴う大きな腫大が主な適応となる。

甲状腺炎・甲状腺機能異常全般は甲状腺炎／甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）・亢進、外科的評価は甲状腺腫の症状・診断・治療を参照する。

まとめ

発生機序・分類・結節内の二次的変化は多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）を参照し、本稿では機能性合併症と圧迫症状に焦点を当てた。
中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫）（Plummer病）は自律機能結節によるTSH非依存性のホルモン産生で、Graves病と異なり自己免疫所見（眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）など）を伴わない。
甲状腺シンチグラフィthyroid scintigraphy甲状腺シンチグラフィ（thyroid scintigraphy）thyroid scintigraphy（甲状腺シンチグラフィ）の斑状取り込みパターンが自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）結節の存在を裏づける。
圧迫症状（呼吸困難・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）方進展）と機能亢進はそれぞれ独立した治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）であり、新規の嗄声は悪性合併を疑う所見である。