甲状腺腫（goiter）の症状・診断・治療

🧠 甲状腺腫は「形」「機能」「性質」「場所」の4軸で分類する。 形（びまん性 vs 結節性）、機能（正常・機能亢進・機能低下）、性質（良性・悪性）、場所（頸部・胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）・胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内））。症状も「圧迫症状（気管・食道・反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経））」と「甲状腺機能自体の症状（代謝亢進 or 低下）」の2系統に分ければ整理しやすい。術式は原因疾患と病変の広がりで決め、葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）で足りる症例では生涯のT4補充を回避できることもある。¹

1. 定義

• 甲状腺腫 = 甲状腺の腫大。「腫大」とは、頸部を自然な位置にした状態で腺が容易に視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診できることを指す。

2. 病因

• ヨード欠乏iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨード欠乏）
• 自己免疫性 → 橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）
• 甲状腺刺激ホルモンthyroid-stimulating hormone (TSH)甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)）thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン）受容体の刺激 → 下垂体腫瘍、絨毛性ゴナドトロピン、Basedow病
• ヨード過剰（Wolff-Chaikoff効果Wolff-Chaikoff effectWolff-Chaikoff効果（Wolff-Chaikoff effect）Wolff-Chaikoff effect（Wolff-Chaikoff効果））→ ヨード摂取増加による甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）
• 亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎） → びまん性炎症
• 甲状腺悪性腫瘍
• 特発性濾胞過形成follicular hyperplasia濾胞過形成（follicular hyperplasia）follicular hyperplasia（濾胞過形成）
• 家族性 → 甲状腺ホルモン合成酵素の遺伝性欠損
• 薬剤誘発性甲状腺腫
• 放射線曝露

主要な原因疾患の要点整理

💡 T3（トリヨードサイロニンtriiodothyronine, T3トリヨードサイロニン（triiodothyronine, T3）triiodothyronine, T3（トリヨードサイロニン）、triiodothyronine）とT4（チロキシンthyroxineチロキシン（thyroxine）thyroxine（チロキシン）、thyroxine）は甲状腺が分泌する2つの主要ホルモンで、TSHはその分泌を司令する下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）ホルモン。「TSH↑ + T3/T4正常」は潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）機能低下、「TSH↓ + T3/T4↑」が典型的な機能亢進のパターン。

3. 分類

形態による分類

• びまん性: 甲状腺全体が均等に腫大。例：Graves病、炎症（橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病））、ヨード欠乏iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨード欠乏）
• 結節性: 多発結節性（中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・非中毒性Non-toxic非中毒性（Non-toxic）Non-toxic（非中毒性）多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫））または単発結節（嚢胞、腺腫、癌）

機能による分類

性質と部位

• 性質: 良性 / 悪性
• 部位: 頸部/ 胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）/ 胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）

4. 症状

圧迫症状（甲状腺腫そのものによる）

• 呼吸困難: 臥位で増悪 — 気管の偏位・圧迫による
• 嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）: 食道圧迫による
• 音声変化: 反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）への圧迫による
• Pemberton徴候Pemberton's signPemberton徴候（Pemberton's sign）Pemberton's sign（Pemberton徴候）: 両腕を頭上に挙上すると顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）＋頸静脈の怒張が生じる（胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）甲状腺腫が胸郭入口部thoracic inlet胸郭入口部（thoracic inlet）thoracic inlet（胸郭入口部）で静脈還流を閉塞し、静脈圧が上昇するため）

甲状腺機能亢進の症状（代謝亢進）

• 暑がり、体重減少、発汗過多、食欲増加、腸管運動亢進、脱力感、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）（Graves病）、頻脈、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、高血圧、心房細動、不整脈、振戦、不安、抑うつ、不眠

甲状腺機能低下の症状（代謝低下）

• 寒がり、体重増加、発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下）、食欲低下、便秘、脱毛、皮膚の乾燥・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、徐脈、こわばり、こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、認知症様症状、抑うつ

5. 診断と検査

身体診察

• 診察では視診inspection視診（inspection）inspection（視診）と触診を行い、嚥下時の動きも観察する。¹
• 通常の触診の後、患者に嚥下させてさらに腫大が確認できるか観察する。
• 結節の性状（大きさ、硬さ、病変、可動性）を評価する。

甲状腺腫の視触診による病期分類

検査値

• 甲状腺機能検査thyroid function tests甲状腺機能検査（thyroid function tests）thyroid function tests（甲状腺機能検査） → TSH と 遊離T4
  • 甲状腺機能亢進症: TSH低下、T4・T3上昇
  • 甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症: TSH上昇、T4・T3低下
• 甲状腺自己抗体（橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）では抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）が主体で、抗サイログロブリン抗体anti-thyroglobulin antibody抗サイログロブリン抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗サイログロブリン抗体）を伴うこともある）²

画像診断

• US（超音波）: 腺の形態評価、充実性solid充実性（solid）solid（充実性）か嚢胞性かの鑑別
• 穿刺吸引細胞診FNA穿刺吸引細胞診（FNA）FNA（穿刺吸引細胞診）: 超音波リスク分類と結節径から適応を選び、悪性リスクを評価
• CT/MRI（必要時）: 甲状腺腫の広がり、石灰化の評価
• シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）: 放射性核種radionuclide放射性核種（radionuclide）radionuclide（放射性核種）を用いて甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）の機能性や自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）を評価する検査。特にTSH低値時に有用¹

flowchart TD
  SC["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>所見"] --> D1["びまん性・均一な取り込み"]
  SC --> D2["びまん性・不均一（まだら）な取り込み"]
  SC --> D3["Cold nodule（取り込みなし）"]
  SC --> D4["Hot nodule（取り込み過剰）"]
  D1 --> R1["正常腺、またはびまん性機能亢進<br>（例：Graves病）"]
  D2 --> R2["低活性の過形成結節を伴う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinodular goiter'>多結節性甲状腺腫</span>"]
  D3 --> R3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-functional'>非機能性</span>結節（腫瘍・嚢胞など）<br>→ 超音波リスクと径でFNA適応を判断"]
  D4 --> R4["良性腫瘍または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic adenoma'>中毒性腺腫</span><br>周囲の正常組織は抑制される<br>甲状腺機能は正常〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic'>中毒性</span>のことがある"]

⭐ 低集積結節cold nodule低集積結節（cold nodule）cold nodule（低集積結節）（cold nodule）は癌を確定する所見ではなく、超音波リスク分類と結節径からFNA適応を判断する。高集積結節hot nodule高集積結節（hot nodule）hot nodule（高集積結節）は自律性機能性結節autonomously functioning thyroid nodule自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule）autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節）を示唆し悪性はまれだが、超音波や頸部リンパ節に疑わしい所見があれば別途評価する。

6. 治療

外科的治療

• 手術の目的は機能亢進の是正と悪性腫瘍の切除。

手術適応

• 圧迫症候群（呼吸困難、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、違和感）
• 悪性が疑われる結節、または圧迫症状・細胞診・超音波所見・患者背景を踏まえて手術適応がある結節¹
• 抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）に対する不耐性
• 放射性ヨード治療が不適切（禁忌）な場合
• 患者の希望 → 若年のGraves病患者で、長期薬物療法なしに速やかな治癒を望む場合

術式の種類

• 核出術enucleation核出術（enucleation）enucleation（核出術）
• 部分/亜全/全葉切除total lobectomy全葉切除（total lobectomy）total lobectomy（全葉切除）
• 亜全/（近）全甲状腺摘出術total thyroidectomy全甲状腺摘出術（total thyroidectomy）total thyroidectomy（全甲状腺摘出術）
• ブロック郭清、姑息的palliative姑息的（palliative）palliative（姑息的）手術

⭐ Graves病や両側性多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）では全摘または近全摘が選択されることが多いが、術式は疾患・病変分布・再発リスク・合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）で選ぶ。葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）で十分な症例もある。¹

内科的治療

• 経口レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）（T4）: TSHを低下させる → ヨード欠乏iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨード欠乏）や潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症）の患者では甲状腺腫の縮小を狙って選択的に用いられることがある。ただし現行のATAガイドライン（2015年版）では、ヨード充足地域における良性結節へのルーチンのTSH抑制療法TSH suppression therapyTSH抑制療法（TSH suppression therapy）TSH suppression therapy（TSH抑制療法）は推奨されない。結節縮小効果は乏しく一貫性がない一方、無症候性甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）（心房細動、骨密度低下）のリスクが利益を上回るためである
• 放射性ヨード（I¹³¹）: 甲状腺組織を徐々に破壊する。以下のリスクを伴う。
  • 放射線甲状腺炎（急性の甲状腺腫脹、大きな胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）甲状腺腫の患者では危険）
  • 一過性甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）（破壊された濾胞から既存ホルモンが急速に放出されるため）
  • 過剰破壊による晩期甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症

7. 甲状腺手術の合併症

早期合併症

• 反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）・上喉頭神経superior laryngeal nerve上喉頭神経（superior laryngeal nerve）superior laryngeal nerve（上喉頭神経）麻痺
• 胸管thoracic duct胸管（thoracic duct）thoracic duct（胸管）、頸動脈、頸静脈の損傷
• 出血、気胸、甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）、感染

晩期合併症

• ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）瘢痕
• 甲状腺機能亢進症の再発
• 甲状腺腫の再発

まとめ

• 甲状腺腫は「形態（びまん性/結節性）」「機能（正常/亢進/低下）」「性質（良性/悪性）」「部位（頸部/胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）/胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内））」の4軸で整理する。
• Graves病（TSH-r刺激抗体）、橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）（抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）、一過性機能亢進→長期機能低下）、亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎）（ウイルス性、有痛性、三相性triphasic三相性（triphasic）triphasic（三相性）経過）は代表的な原因疾患として鑑別が重要。
• 症状は圧迫症状（気管・食道・反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）、Pemberton徴候Pemberton's signPemberton徴候（Pemberton's sign）Pemberton's sign（Pemberton徴候））と機能異常症状（甲状腺機能亢進/低下）の2系統に分けて把握grasp把握（grasp）grasp（把握）する。
• シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）の低集積結節cold nodule低集積結節（cold nodule）cold nodule（低集積結節）は癌確定ではなく、FNA適応は超音波リスク分類と径で決める。高集積結節hyperfunctioning nodule高集積結節（hyperfunctioning nodule）hyperfunctioning nodule（高集積結節）は自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）を示唆し悪性はまれである。
• 標準術式は病態ごとに異なり、両側性良性疾患では全摘が多い一方、限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）では葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）を含めて個別化する。¹
• 甲状腺手術の合併症は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）・出血・気胸などの早期合併症と、ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）・再発などの晩期合併症に分けて覚える。