Surgery

Surgery · B/03

甲状腺腫瘍（症状・診断・治療）

Tumors of the thyroid gland (symptoms, diagnosis, treatment)

前提：病態
甲状腺腫瘍がん遺伝子の活性化機構
疾患
甲状腺癌甲状腺髄様癌
症状
反回神経麻痺

🧠 は起源細胞で3系統に分けて覚える。 由来の（・）は予後良好で、リスクに応じ〜＋選択的I¹³¹を行う。同じ由来でもはしたで予後不良、多くは診断時からとなる。由来のはとは別系統ので、は高く、なら＋リンパ節郭清で根治を狙える——「＝の一種」という誤解をしないこと。頻度は70%＞20%＞がをわずかに上回るとする報告が多いが、いずれも数%の少数派である。診断では超音波リスク分類と結節径から（FNA）の適応を選び、採取した検体を細胞診分類で評価する。

1. 総論・病因

  • の多くは成人で発症するが、一部（特に）は小児期にも発症しうる。
  • 大部分は由来——例外は由来の。
  • 病因：
    • 遺伝的要因：病型ごとに関与する遺伝子が異なる
    • 環境要因：曝露（特に人生最初の20年間）、乳幼児期の頭頸部病変に対する放射線療法

2. 4病型の一覧

病型 頻度 病理 臨床像 治療
~70%、若年に多い 線維性間質を伴う複雑な分枝構造と。頸部リンパ節転移 緩徐増大・・の甲状腺腫瘤または頸部リンパ節腫瘤。なし、予後良好 またはをリスクに応じて選択し、必要例でやI¹³¹を用いる1
~20%、女性に多い 正常甲状腺に類似したが発達。による遠隔転移（晩期） 緩徐増大・で頸部リンパ節転移を伴わない甲状腺腫瘤。よりやや高齢層 に準ずる
~5% 正常腺組織の範囲を急速に越えて広がる。低分化細胞。リンパ節・肺・骨・脳へ転移 びまん性で硬い甲状腺腫大、しばしば嗄声・を伴う 従来治療の効果は限定的だが、BRAF V600E陽性の進行例ではが有力な選択肢2
~2% 傍濾胞カルシトニン（C細胞）由来の緩徐増大・高分化腫瘍。/ が。予後は病期依存で、早期完全切除例では比較的良好3 ＋リンパ節郭清

⭐ 頻度はが最多で、予後は一般に・が良好、は病期依存、が最も不良である。3

3. 各病型の詳細

乳頭癌

  • 甲状腺の悪性腫瘍の中で最多。あらゆる年齢で発症しうるが、曝露既往に関連する癌の多くを占める。
  • 病因にRET遺伝子・NTRK1遺伝子の染色体再構成が関与。
  • 形態： 甲状腺内の単発または多発病変。境界明瞭・被型とがある。核内クロマチンが微細に分散し光学的に透明に見える——いわゆる「Orphan Annie eye核」。
  • 臨床像： 甲状腺内または頸部リンパ節内の無痛性腫瘤として発見されることが多い。は indolent（）病変。

濾胞癌

  • 女性に多く、ピークは40〜60歳。
  • 地域で発症率が上昇——が本腫瘍発生の素地になりうる。
  • 形態： 被膜内浸潤にとどまる「」（なし、予後良好）と、被膜を越えて周囲甲状腺組織へ浸潤しも来す「」に分かれる。
  • 臨床像： 多くは孤立性の「冷たい（cold）」として発見。肺・骨・肝へのをきたしやすい。外科的切除で治療。

髄様癌

  • （C細胞）由来の——カルシトニンを分泌し、その測定が診断上重要。
  • 70%は性、残り30%はMEN-2（、multiple endocrine neoplasia type 2）の一部としての家族性。
  • 形態： 単発または両葉に多発。大きな病変は壊死・出血を伴い被膜を越えて進展することが多い。間質に、腫瘍細胞細胞質にカルシトニンを認める。
  • 臨床像： 例はとして発見され、圧迫症状を伴うこともある。一部では分泌（例：VIP分泌による下痢）が初発症状になることがある。

未分化癌

  • きわめて稀かつ極めて悪性度の高い腫瘍。高齢女性（平均65歳）に発症。
  • 上皮の未分化型腫瘍——高分化な/の「」により生じる。
  • 形態： 被膜を越えて急速に増大し隣接頸部構造へ浸潤する。高度に性の細胞（大型・の巨細胞）。
  • 臨床像： 遠隔転移も稀ではないが、多くは頸部の重要構造への局所浸潤により1年未満で死亡する。

4. 臨床像 — 甲状腺結節の評価

の多くは無症状で、健診で発見される。

因子 悪性を示唆する所見
性別 結節自体は女性>男性だが、男性のは癌の可能性が相対的に高い
年齢 小児・高齢者の結節は癌の可能性が高い
家族歴 MEN2A・MEN2Bはのリスク
結節の性状 硬い・固定性の結節は癌を示唆。長期安定していた結節の急速な増大（特に高齢者）は要注意
声の変化 は浸潤癌の

5. 診断

  1. 遊離T4、TSH、甲状腺自己抗体の測定
  2. 頸部超音波：結節のサイズ・性状を評価し、かの一部かを判定
  3. ——すべての結節へ行うのではなく、超音波リスク分類と結節径、疑わしいリンパ節、臨床的から適応を選ぶ。細径針で検体を採取し、で評価する。4
分類 意味
Bethesda I 診断不適／非診断的
Bethesda II 良性
Bethesda III ／意義不明な病変
Bethesda IV ／その疑い
Bethesda V 悪性疑い
Bethesda VI 悪性

6. 治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>・FNAB結果"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiated carcinoma'>分化癌</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary carcinoma (thyroid: PTC)'>乳頭癌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular thyroid carcinoma, FTC'>濾胞癌</span>）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medullary carcinoma'>髄様癌</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaplastic thyroid carcinoma, ATC'>未分化癌</span>"]
  B --> B1["≤2cm・低リスクの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flocculus'>片葉</span>限局<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>"]
  B --> B2["2〜4cmは病理・患者希望で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>/全摘を個別化<br>>4cmまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrathyroidal extension'>甲状腺外進展</span>・リンパ節/遠隔転移<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>/亜全摘"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>＋病変区域のリンパ節郭清"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>なら手術を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>治療"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>例が多く、BRAF V600E陽性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecularly targeted therapy'>分子標的治療</span><br>→ QOLも重視"]

1) 分化癌（乳頭癌＋濾胞癌）

と証明されたリンパ節転移領域の完全切除が目標。手術範囲はATA指針に沿ってリスク適応で決める（詳細は内科学 E-03・外科学6 S-03を参照）。

  • 細胞診が不確定な場合： → リスク（超音波所見・サイズ・追加検査）に応じてへ移行
  • が推奨される目安： 限局・2cm以下・なし・臨床的リンパ節転移なしの低リスク癌
  • （亜全摘）の目安： 4cm超、肉眼的、臨床的リンパ節転移・遠隔転移。2〜4cmは病理予測・対側結節・患者希望で/全摘を個別化する

2) 髄様癌

由来でとは別系統。なら＋病変区域のリンパ節郭清で根治を狙える点がと大きく異なる。MEN2に伴う例では、甲状腺手術に先立ちの有無を評価する（を参照）。

3) 未分化癌

で診断時にはすでになことが多い。可能であれば手術を含む治療を行い、でBRAF V600E陽性の例ではなどのが選択肢になる——多臓器にわたる大侵襲切除より生活のを優先する判断も重視される

4) リンパ節管理

  • （“en bloc”）が推奨——腫大リンパ節のみをつまみ取る「」は避ける

5) 薬物療法

  • 後のI¹³¹は再発リスクや病理所見に応じて選択的に用い、低リスク例ではルーチンに行わない1
  • TSH管理は再発リスクと残存甲状腺の有無に応じて個別化する1

💡 のTSH管理は一律ではない。高リスク例では抑制を考慮する一方、低リスク例では正常域に保つ方針も用いられる。1

7. 周術期の実際的注意点

術前：

  • ベータ遮断薬の有無にかかわらず甲状腺機能正常化が必要
  • Basedow病（Graves病）に対するな溶液（Lugol液）投与は甲状腺血流・血管性・術中出血量を減らすとされるが、手術転帰そのものへの効果は証明されていない
  • 術前のカルシウム投与（例： 1日3回、2週間）および/または投与と正常血中濃度は、術後の予防に有益

特殊な切開・縫合：

  • Kocher切開（皮膚・は水平、正中頸線は垂直）
  • 治癒良好、時に「1インチ＝2.5cm」の小切開で足りることもある
  • 縫合：皮膚縫合は2日後に抜糸可能または吸収糸を使用
  • ドレーン：多くの症例で使用（出血対策）——24時間後、量<50mLなら可能、省略も可能

合併症

合併症 頻度・注意点
初回手術で~1%、で5〜15%。30〜40%は長期に及ばない（1〜6か月）。最大の危険因子は経験の浅い（年間症例数<50〜100件）。神経の可視化・術中神経モニタリングが重要。両側麻痺では/を要する
出血 <1%だが、全外科手術平均の約5倍のリスク。気管圧迫は緊急事態——進行性の呼吸苦があればベッドサイドで即座に創を開放する。LMWH（）はできる限り避ける
<2%。40%は可逆性——術後カルシウム管理が重要。血流は由来の性であることに注意。、、、筋攣縮（、・陽性、〔main d’accoucheur〕）、抑うつを呈しうる

⚠️ の最大の危険因子は「症例数の少ない」。 年間50〜100件未満のでは時の麻痺率が5〜15%に上昇する——経験症例数がを直接左右する数少ない外科合併症の一つ。

まとめ

  • は由来の（・、頻度高く予後良好）、同じく由来だがした（頻度低く予後不良）、由来の（とは別系統の）の3系統に分けて理解する。
  • はRET/NTRK1再構成とOrphan Annie eye核が特徴、はとの関連と、はカルシトニン産生とMEN-2との関連、は高齢女性での急速なが特徴。
  • 診断は超音波リスク分類と径でFNA適応を選び、必要な結節を細胞診で評価する。すべてのにFNAを行うわけではない。
  • は病期に応じてまたはを選び、I¹³¹とTSH抑制は再発リスクに応じて個別化する。はなら＋リンパ節郭清で根治を狙い、は治療やBRAF、QOL重視の治療を選ぶ。132
  • ・出血・術後が甲状腺手術の三大合併症で、いずれもの経験数や血流解剖の理解と密接に関わる。

甲状腺腫（B/02: 甲状腺腫）と副甲状腺（B/04: 副甲状腺の外科的側面）は同じ頸部内分泌外科として関連づけて学ぶとよい。

出典

  1. 1.Approach to the Patient With Thyroid Cancer: Selection and Management of Candidates for Lobectomy（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2025）低リスク分化甲状腺癌では葉切除が選択肢となり、放射性ヨードやTSH管理をリスクに応じて個別化することを確認した。閲覧 2026-08-09
  2. 2.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer（American Thyroid Association・2016）甲状腺穿刺吸引細胞診はBethesda分類で評価することを確認した。閲覧 2026-08-09
  3. 3.Dabrafenib plus trametinib in patients with BRAF V600E-mutant anaplastic thyroid cancer: updated analysis from the phase II ROAR basket study（Annals of Oncology・2022）BRAF V600E変異陽性の未分化甲状腺癌に対するダブラフェニブとトラメチニブ併用の有効性を確認した。閲覧 2026-08-09
  4. 4.Predicting Outcomes in Sporadic and Hereditary Medullary Thyroid Carcinoma over Two Decades（Thyroid・2021）髄様甲状腺癌の予後は病期、甲状腺外進展、リンパ節転移、遠隔転移などに依存することを確認した。閲覧 2026-08-09