副甲状腺の外科的側面

🧠 副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）は「原発性・続発性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）」の3分類で覚える。 原発性は腺自体の機能亢進、続発性は低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）に対する適切な代償反応、三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）は続発性が長期化して自律性分泌autonomous secretion自律性分泌（autonomous secretion）autonomous secretion（自律性分泌）に転じたもの。原発性では手術が唯一の根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）だが、無症候例は骨・腎病変や年齢などの基準で適応を判断する。¹

1. 解剖

• 甲状腺の背側に4腺、米粒大の大きさで存在する。
• 上副甲状腺： 甲状腺後縁に沿い、下甲状腺動脈inferior thyroid artery下甲状腺動脈（inferior thyroid artery）inferior thyroid artery（下甲状腺動脈）より1〜2cm頭側、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）が喉頭に入る位置に存在。
• 下副甲状腺： 甲状腺下極lower pole (of kidney)下極（lower pole (of kidney)）lower pole (of kidney)（下極）の後外側面に存在。
• 動脈供給： 下甲状腺動脈inferior thyroid artery下甲状腺動脈（inferior thyroid artery）inferior thyroid artery（下甲状腺動脈）——上下副甲状腺とも同一の終動脈end artery終動脈（end artery）end artery（終動脈）から灌流される。

⚠️ 上下副甲状腺がいずれも下甲状腺動脈inferior thyroid artery下甲状腺動脈（inferior thyroid artery）inferior thyroid artery（下甲状腺動脈）由来の終動脈end artery終動脈（end artery）end artery（終動脈）性血流である点は、甲状腺手術時の副甲状腺温存・術後低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）のリスクと直結する（B/03: 甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）の周術期注意点も参照）。

2. 副甲状腺機能亢進症

定義： PTH（副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン））の過剰分泌 → 破骨細胞活性亢進 → 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）・骨密度低下。

• あらゆる年齢で発症しうるが、60歳代に最多。
• 女性に多く、加齢とともに頻度が上昇。
• 小児例の多くはMEN（多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）、multiple endocrine neoplasia）I型・II型または家族性副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）の一部として発症。

病因による3分類

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperparathyroidism'>副甲状腺機能亢進症</span>"]
  A --> B["原発性<br>腺自体の機能亢進"]
  A --> C["続発性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>への適切な代償"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary hyperparathyroidism'>三次性</span><br>続発性の遷延化による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomous secretion'>自律性分泌</span>"]
  B --> B1["腺腫（85%）— MEN-1関連あり"]
  B --> B2["過形成 びまん性/結節性（15%）— MEN-1/2A関連あり"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoma'>癌腫</span>（<1%）"]
  C --> C1["ビタミンD欠乏"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malabsorption syndrome'>吸収不良症候群</span>"]
  D --> D1["腺の過形成＋血清Ca²⁺への反応性喪失<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomous secretion'>自律性分泌</span>へ移行）"]

💡 続発性と三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）の違いは「まだ血清Ca²⁺に反応しているか」。 続発性は低Ca²⁺という刺激に対する正常な生理反応、三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）はその反応系が壊れて自律的に分泌し続ける状態——だからこそ三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）は原発性同様、手術適応になる。

3. 臨床像

• 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） → 筋骨格系Musculoskeletal筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系）/骨の疼痛、再発性尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）（過剰なPO₄³⁻排泄→尿のアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化）→Ca²⁺塩の析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出））
• 筋力低下、口渇、多尿、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、体重減少、便秘、腹痛、精神症状（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・抑うつ・精神病）
• 骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）の発症

⭐ “Bones, stones, abdominal groans, and psychic moans” ——骨（骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症））、結石（尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石））、腹部の唸り（便秘・腹痛）、精神的な呻き（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・抑うつ・精神病）——高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）の臨床像を一括りにする定番の語呂合わせ。

4. 診断

• 臨床検査： 血清Ca²⁺高値＋PTH高値
• 続発性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）の除外
• 診断は血清カルシウム高値とPTH高値または不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）高値の確認による¹
• 画像検査は手術を前提とした局在診断に用い、頸部超音波と99mTc-sestamibiシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）を中心に、必要に応じてCTやMRIを追加する。術前生検は原則として行わない²

副甲状腺疾患の原則

• 近年は無症候で発見される例が多い
• 骨密度低下や脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）を来しうるため、骨密度と椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）を評価する
• 無症候例の経過は一様ではなく、安定例も進行例もあるため定期的にモニタリングする
• 原発性では手術が唯一の根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）だが、適応を満たさない無症候例では経過観察や薬物療法も選択肢となる¹
• 手術の成功率・合併症率は術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の経験に強く依存する

⭐ 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）では、症候性例に加え、無症候でも血清カルシウム高値、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症・椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）、腎機能低下、腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、50歳未満などが手術適応となる。¹

5. 治療

高カルシウム血症の内科的治療

腎からのCa²⁺排泄促進、骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）の抑制、腸管からのCa²⁺吸収抑制、循環血液中からのCa²⁺の直接除去、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）の原因疾患のコントロール。

外科的治療

手術は原発性・三次性副甲状腺機能亢進症tertiary hyperparathyroidism三次性副甲状腺機能亢進症（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性副甲状腺機能亢進症）の唯一の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）——続発性は腎不全の治療とリン吸着薬phosphate binderリン吸着薬（phosphate binder）phosphate binder（リン吸着薬）投与で管理する。

副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）の適応：

• 症候性の原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）、および手術基準を満たす無症候性例
• 非常に高いPTH値を伴う続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）
• 三次性副甲状腺機能亢進症tertiary hyperparathyroidism三次性副甲状腺機能亢進症（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性副甲状腺機能亢進症）
• 悪性腫瘍
• MEN-1、MEN-2a、家族性原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）

切開： 胸骨上切痕notch (incisure)切痕（notch (incisure)）notch (incisure)（切痕）の約2横指finger-breadth横指（finger-breadth）finger-breadth（横指）頭側に長さ2〜4cmの低頸部切開（Kocher切開）を置く。

手術アプローチ

低侵襲アプローチにおける術前・術中診断手技：

• 副甲状腺の局在同定： メチレンブルー染色methylene blue stainメチレンブルー染色（methylene blue stain）methylene blue stain（メチレンブルー染色）（術中静注または術前超音波下）、ガンマプローブ
• 摘出結果の確認： 術中IPTH（intact PTH）測定が有用で、特に低侵襲副甲状腺摘出術minimally invasive parathyroidectomy低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy）minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術）で重要²
• 超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）アルコール注入療法
• 選択的動脈内注入
• 内視鏡下副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）（EP）： CO₂送気法CO2 insufflation techniqueCO₂送気法（CO2 insufflation technique）CO2 insufflation technique（CO₂送気法）および/またはガスレス法gasless techniqueガスレス法（gasless technique）gasless technique（ガスレス法）
• ビデオ補助下副甲状腺摘出術video-assisted parathyroidectomyビデオ補助下副甲状腺摘出術（video-assisted parathyroidectomy）video-assisted parathyroidectomy（ビデオ補助下副甲状腺摘出術）・EPの適応条件：
  • 甲状腺・副甲状腺手術の既往なし
  • 単発性solitary (unifocal)単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性）腺腫、最大径3cm以下
  • 良好な術前局在診断（超音波とシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）が一致）
  • 正常甲状腺

💡 低侵襲副甲状腺摘出術minimally invasive parathyroidectomy低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy）minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術）は、単発病変が術前画像で良好に局在し、多腺病変が疑われない場合に有力な選択肢となる。必要に応じて術中PTH測定を併用する。²

まとめ

• 副甲状腺は甲状腺背側の4腺、いずれも下甲状腺動脈inferior thyroid artery下甲状腺動脈（inferior thyroid artery）inferior thyroid artery（下甲状腺動脈）由来の終動脈end artery終動脈（end artery）end artery（終動脈）性血流——この解剖が甲状腺手術時の副甲状腺温存・術後低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）リスクと直結する。
• 副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）は原発性（腺自体の機能亢進、腺腫が85%）・続発性（低Ca²⁺への適切な代償、腎不全/ビタミンD欠乏）・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）（続発性の遷延化による自律性分泌autonomous secretion自律性分泌（autonomous secretion）autonomous secretion（自律性分泌））に3分類される。
• 臨床像は“bones, stones, abdominal groans, and psychic moans”で整理できるが、近年は無症候例も多い。診断は生化学的に行い、画像は術前局在に用いる。¹²
• 原発性では手術が唯一の根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）だが、無症候例の手術適応は骨・腎病変、血清カルシウム、年齢などから判断する。¹
• 単発病変が良好に局在し多腺病変が疑われない場合は低侵襲副甲状腺摘出術minimally invasive parathyroidectomy低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy）minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術）が選択肢となる。²

甲状腺（B/02: 甲状腺腫、B/03: 甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍））と並ぶ頸部内分泌外科の一角として、副腎（B/01: 副腎の外科的疾患）とあわせて学ぶとよい。