Histopathology · H2-110A

悪性黒色腫の免疫組織化学的診断・診断困難な亜型・センチネルリンパ節生検

Malignant melanoma

描出疾患: 悪性黒色腫

🧠 全体像：悪性黒色腫（malignant melanoma）の危険因子・進展様式・分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）・標本所見は悪性黒色腫に、ABCDE基準とBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）・ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）による評価は皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）に整理済みのため、本項目では診断を確定するための免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）、診断が難しい亜型、そしてセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）による病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）に焦点を当てる。

診断確定のための免疫組織化学

マーカー	特徴
S100	高感度だが特異度は低く、神経系・軟骨系などメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）以外の腫瘍にも陽性となりうる
HMB-45	メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）系分化に比較的特異的だが、紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）型・脱色素depigmentation脱色素（depigmentation）depigmentation（脱色素）性の腫瘍では陰性化しやすい
Melan-A（MART-1）	HMB-45と同様にメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）系分化の指標。同様に紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）型では陰性化しうる
SOX10	核内発現で高感度な神経堤neural crest神経堤（neural crest）neural crest（神経堤）（メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）・シュワン細胞Schwann cellシュワン細胞（Schwann cell）Schwann cell（シュワン細胞）系譜lineage系譜（lineage）lineage（系譜））マーカー。HMB-45・Melan-Aが陰性化しやすい変異型mutant変異型（mutant）mutant（変異型）でも陽性を保つことが多く、鑑別に有用
Ki-67	増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）の指標。単独で良悪性を判定する基準にはならないが、他の所見と合わせた補助情報になる

⚠️ 単一マーカーの陰性だけで悪性黒色腫を否定してはならない。特にHMB-45・Melan-Aが陰性化しやすい亜型では、S100やSOX10を含む複数マーカーの組み合わせで評価する。

診断が難しい亜型

亜型	特徴	診断上の注意点
無色素性黒色腫amelanotic melanoma無色素性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性黒色腫）	臨床的・組織学的に色素をほとんど認めない	色素の乏しさから他の悪性腫瘍と誤認されやすく、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）による確認が診断の要となる
結合組織形成性黒色腫desmoplastic melanoma結合組織形成性黒色腫（desmoplastic melanoma）desmoplastic melanoma（結合組織形成性黒色腫）	線維性間質を伴う紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）増殖を主体とし、瘢痕や線維肉腫様腫瘍に類似する	HMB-45・Melan-Aが陰性化しやすく、S100・SOX10が診断の頼りになる。神経周囲浸潤neurotropism神経周囲浸潤（neurotropism）neurotropism（神経周囲浸潤）を伴いやすく局所再発のリスクが高い
紡錘細胞型黒色腫spindle cell melanoma紡錘細胞型黒色腫（spindle cell melanoma）spindle cell melanoma（紡錘細胞型黒色腫）	紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）からなり、平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）やMPNSTなど他の紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）腫瘍と類似する	免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）による鑑別が必須

病期診断の流れとセンチネルリンパ節生検

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pigmented'>色素性</span>病変を疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>"] --> B["組織学的診断＋必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>・潰瘍の有無を評価"]
    C --> D{"中間厚以上か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>で所属リンパ節転移の有無を評価"]
    D -->|"いいえ（きわめて薄い病変）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>切除のみで経過観察"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node'>センチネルリンパ節</span>陽性か"}
    G -->|"陽性"| H["超音波による経過観察、または追加郭清を個別に検討"]
    G -->|"陰性"| F

センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）は、中間的な厚さの悪性黒色腫で所属リンパ節転移の有無を最小限の郭清で評価するために行う。かつては陽性であれば所属リンパ節郭清を全例に追加する方針が一般的だったが、陽性例でも郭清を追加するか超音波による経過観察にとどめるかは、生存率survival生存率（survival）survival（生存率）への上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）効果を踏まえて個別に判断する考え方へ移行している。

⚠️ 結合組織形成性黒色腫はセンチネルリンパ節sentinel lymph nodeセンチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節）への転移率が他の黒色腫より低い一方で局所再発・神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）のリスクが高いため、リンパ節生検の意義付けや経過観察の重点が典型的な黒色腫とは異なる。

危険因子・進展様式・分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）・標本所見は悪性黒色腫、ABCDE基準・Breslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）・ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）・所属リンパ節/脳転移は皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）、病型・臨床徴候・予後因子は皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）の病型・臨床徴候・予後因子を参照する。

まとめ

HMB-45・Melan-Aが陰性化しやすい亜型では、S100・SOX10を含む複数マーカーで免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）的に確認する。
無色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）黒色腫・結合組織形成性黒色腫・紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）型黒色腫は診断が難しく、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）が診断確定の鍵になる。
センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）は中間厚以上の病変で所属リンパ節転移を評価する標準的手法で、陽性例への対応は個別に判断する。