皮膚悪性黒色腫の病型・臨床徴候・予後因子

🧠 全体像：皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）はメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）由来の悪性腫瘍で、早期からリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）を来し得る。診療の軸は、変化する病変を完全切除生検excisional biopsy完全切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（完全切除生検）で診断し、Breslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍、リンパ節・遠隔転移から病期を決め、手術と免疫・分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）を組み合わせることである。

臨床的な見つけ方

ABCDEと他と異なる病変

同一患者の他の母斑と明らかに違う「醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）」、新生病変、出血・潰瘍も重視する。無色素性悪性黒色腫amelanotic melanoma無色素性悪性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性悪性黒色腫）は赤色・肌色となり、ABCDEの色調基準から外れる。

結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）ではEFG、すなわち隆起、硬い（firm）、増大が有用である。直径6 mm以下でも、急速な垂直増大を見逃さない。

主要病型

爪部では幅が増す縦走色素帯longitudinal melanonychia縦走色素帯（longitudinal melanonychia）longitudinal melanonychia（縦走色素帯）、色むら、爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）へ色素が広がるHutchinson徴候Hutchinson's signHutchinson徴候（Hutchinson's sign）Hutchinson's sign（Hutchinson徴候）、爪甲nail plate爪甲（nail plate）nail plate（爪甲）破壊を評価する。外傷や血腫と決めつけず、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を確認する。

診断と病理報告

疑わしい病変は原則として、1〜3 mm程度の狭い臨床マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）で皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）まで含む完全切除生検excisional biopsy完全切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（完全切除生検）を行う。大きな顔面・末端・爪病変など完全切除が困難な場合は、最も疑わしい部位から十分な部分生検partial biopsy部分生検（partial biopsy）partial biopsy（部分生検）を行う。剃刀で表面だけを採り、最大厚を評価不能にしない。

ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）は解剖学的浸潤層をI〜Vで示す歴史的指標だが、現在はBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）、潰瘍、リンパ節・遠隔転移の方が重要である。

病期評価

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>完全切除生検</span>で悪性黒色腫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>・潰瘍・断端を確認"]
  B --> C["pT1a：0.8 mm未満・潰瘍なし"]
  B --> D["pT1bまたは0.8 mm以上"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wide local excision'>広範囲切除</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy'>SLNB</span>は通常行わない"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>を相談・推奨"]
  F --> G["病期に応じ画像・分子検査"]
  G --> H["局所・所属リンパ節・遠隔病変を統合"]

センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）はpT1aでは通常推奨しない。pT1b、すなわち0.8〜1.0 mm、または0.8 mm未満でも潰瘍ありでは個別に相談し、1.0 mm以上では通常提案する。陽性でも所属リンパ節郭清を一律に追加せず、超音波監視と全身補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）を含めて判断する。

原発巣の手術

1.01〜2.0 mmの帯域は部位・機能温存の必要性で1 cmか2 cmかを個別に判断する¹。部位と各国ガイドラインで調整するが、広すぎる切除で生存利益が増えるわけではない。

全身・補助療法

• 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な高リスク病期III〜IVでは、手術に先立つネオアジュバントadjuvantアジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント）（術前）ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）数コース＋術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）の併用が、術後のみの補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）よりイベントフリー生存を改善する選択肢としてガイドラインに位置づけられている²。
• 高リスク切除後病期では抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）のニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）またはペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を最大1年間検討する。
• BRAF V600変異陽性の切除後病期IIIではBRAF阻害薬＋MEK阻害薬のダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）を選択できる。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性では抗PD-1を基盤とする免疫療法（イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）併用、抗LAG-3抗体レラトリマブとニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）の配合剤など）、BRAF V600変異例のBRAF＋MEK阻害療法を病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）・併存症から選ぶ。
• 放射線療法は脳転移、骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）、症状緩和、選択した局所制御に有用であり、「悪性黒色腫には無効」と一括しない。

インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）α、ダカルバジンdacarbazineダカルバジン（dacarbazine）dacarbazine（ダカルバジン）単剤、BRAF阻害薬単剤は、現代の多くの場面で第一選択ではない。

予後因子

局所病変ではBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍が中心で、病期全体では所属リンパ節転移数・腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、in-transit転移in-transit metastasisin-transit転移（in-transit metastasis）in-transit metastasis（in-transit転移）、遠隔転移部位、LDHなどが予後を規定する。免疫療法への反応で予後は大きく変わるため、古い治療時代の生存率survival生存率（survival）survival（生存率）を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に用いない。

まとめ

• ABCDEに加え、変化、醜いアヒルの子徴候ugly duckling sign醜いアヒルの子徴候（ugly duckling sign）ugly duckling sign（醜いアヒルの子徴候）、結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）のEFGを用いて疑う。
• 完全切除生検excisional biopsy完全切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（完全切除生検）で診断し、Breslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍を必ず確認する。
• SLNBsentinel lymph node biopsySLNB（sentinel lymph node biopsy）sentinel lymph node biopsy（SLNB）はpT1bで相談し、1 mm以上では通常提案する。
• 現在の全身治療は抗PD-1療法anti-PD-1 therapy抗PD-1療法（anti-PD-1 therapy）anti-PD-1 therapy（抗PD-1療法）と、BRAF V600変異例のBRAF＋MEK阻害療法が中心である。