Internal Medicine · H-32

骨髄異形成腫瘍

Myelodysplastic Neoplasms

前提：病態: 骨髄異形成症候群（MDS）免疫薬理学I(細胞傷害性薬)
疾患: 骨髄異形成症候群

🧠 全体像：骨髄異形成腫瘍myelodysplastic neoplasm, MDS骨髄異形成腫瘍（myelodysplastic neoplasm, MDS）myelodysplastic neoplasm, MDS（骨髄異形成腫瘍）（myelodysplastic neoplasms：MDS、従来の骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群））は、クローン性造血clonal hematopoiesisクローン性造血（clonal hematopoiesis）clonal hematopoiesis（クローン性造血）幹細胞異常によって無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）、血球形態異常、持続性血球減少を来し、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）へ進展し得る疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。診断には栄養欠乏、薬剤、感染などの可逆的原因を除外し、骨髄形態、芽球比率、染色体・分子所見を統合する。

病態

flowchart TD
    A["造血幹細胞に体細胞遺伝子異常が蓄積"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal hematopoiesis'>クローン性造血</span>"]
    B --> C["分化異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Intraosseous'>骨髄内</span>細胞死"]
    C --> D["骨髄は正〜過形成でも末梢血球が減少"]
    D --> E["貧血・感染・出血"]
    B --> F["追加異常の獲得"]
    F --> G["芽球増加・AMLへの進展"]

原因と背景

区分	背景
初発性de novo初発性（de novo）de novo（初発性）MDS（de novo MDS）	明らかな先行曝露なし。高齢者に多い
治療関連骨髄系腫瘍therapy-related myeloid neoplasm治療関連骨髄系腫瘍（therapy-related myeloid neoplasm）therapy-related myeloid neoplasm（治療関連骨髄系腫瘍）	化学療法・放射線療法後に発症し、しばしば高リスク遺伝学的異常を伴う
素因関連	生殖細胞系列の造血器腫瘍素因、骨髄不全症候群bone marrow failure syndrome骨髄不全症候群（bone marrow failure syndrome）bone marrow failure syndrome（骨髄不全症候群）など

臨床像

貧血：倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）。大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）のことが多い
好中球減少・機能異常：反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、発熱
血小板減少・機能異常：紫斑、粘膜出血
無症状で血算異常から発見されることも多い

著明なリンパ節腫脹や巨大脾massive splenomegaly巨大脾（massive splenomegaly）massive splenomegaly（巨大脾）腫は典型的ではなく、認める場合はMDS/MPNや他疾患も考える。

形態異常

系統	代表的異形成
赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）	核形不整、多核、核芽球、環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）
顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）	低顆粒hypogranulation低顆粒（hypogranulation）hypogranulation（低顆粒）、低分葉核lobated nucleus分葉核（lobated nucleus）lobated nucleus（分葉核）の偽Pelger–Huët異常
巨核球系megakaryocytic巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系）	小型・単核巨核球megakaryocyte巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球）、分離した核

異形成は通常、その系統の細胞10%以上を一つの目安とするが、遺伝学的定義病型では形態所見だけに依存しない。

診断の流れ

flowchart TD
    A["持続する原因不明の血球減少"] --> B["薬剤・飲酒・肝腎疾患・感染を評価"]
    B --> C["鉄・B12・葉酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>などの欠乏を除外"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow aspiration'>骨髄穿刺</span>・生検"]
    D --> E["異形成・芽球・鉄染色を評価"]
    E --> F["染色体・FISH・分子遺伝学的検査"]
    F --> G["MDS病型とリスクを確定"]

MDSを示唆する重要な遺伝学的群にはSF3B1変異SF3B1 mutationSF3B1変異（SF3B1 mutation）SF3B1 mutation（SF3B1変異）、孤立性del(5q)、二対立遺伝子性TP53異常biallelic TP53 alteration二対立遺伝子性TP53異常（biallelic TP53 alteration）biallelic TP53 alteration（二対立遺伝子性TP53異常）などがある。芽球20%以上は原則AMLだが、AML定義遺伝子異常があればそれ未満でもAMLとして扱う病型がある。

原因不明のクローン性血球減少があるもののMDSの形態・遺伝学的診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を満たさない場合は、意義不明のクローン性血球減少症clonal cytopenia of undetermined significance意義不明のクローン性血球減少症（clonal cytopenia of undetermined significance）clonal cytopenia of undetermined significance（意義不明のクローン性血球減少症）を考える。

リスク評価

スコア	評価項目
IPSS-R	骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）、染色体、Hb、血小板、好中球
IPSS-M	IPSS-Rの臨床項目に多数の遺伝子変異を追加

リスクはAML移行と生存を予測し、低リスクでは血球減少と生活の質、高リスクでは病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）修飾と移植を重視する。暦年齢だけでなく、併存症、脆弱性、患者の目標を含めて治療する。

治療

低リスクMDS

問題	主な治療
症候性貧血	赤血球輸血、低内因性EPOなど選択例で赤血球造血刺激因子erythropoiesis-stimulating agent, ESA赤血球造血刺激因子（erythropoiesis-stimulating agent, ESA）erythropoiesis-stimulating agent, ESA（赤血球造血刺激因子）
環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）/SF3B1関連貧血	ESA不応または適応に応じてルスパテルセプトLuspaterceptルスパテルセプト（Luspatercept）Luspatercept（ルスパテルセプト）
del(5q)関連輸血依存性貧血	レナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）
反復輸血repeated transfusion反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血）	選択例で鉄キレート療法iron chelation therapy鉄キレート療法（iron chelation therapy）iron chelation therapy（鉄キレート療法）
血小板減少・感染	必要時輸血、感染時の迅速な治療

低メチル化薬hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬）は一部の低リスク難治例で用い得るが、低リスクMDS全体の一律な初回治療ではない。

高リスクMDS

アザシチジンAzacitidineアザシチジン（Azacitidine）Azacitidine（アザシチジン）またはデシタビンdecitabineデシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン）などの低メチル化薬hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬）
適格性を評価した同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）
分子標的薬や併用療法の臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）
輸血、感染管理などの支持療法

同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）は唯一の根治療法だが、治療関連死亡と再発リスクがある。移植時期はリスク、年齢、併存症、ドナー、治療反応を総合して決める。

まとめ

MDSは無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）による持続性血球減少、異形成、AML進展リスクを特徴とするクローン性腫瘍である。
診断前に栄養欠乏、薬剤、感染、肝腎疾患などの可逆的原因を除外する。
IPSS-RとIPSS-Mでリスクを層別化し、低リスクでは血球減少、高リスクでは病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）修飾と移植を重視する。
低リスク治療はESA、ルスパテルセプトLuspaterceptルスパテルセプト（Luspatercept）Luspatercept（ルスパテルセプト）、del(5q)へのレナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）などを病態別に選び、同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）のみが根治可能である。