Internal Medicine · H-33

自家造血幹細胞移植

Autologous Stem Cell Transplantation

前提：病態: 抗がん薬II(DNA標的細胞傷害性薬)
前提：正常: 移植免疫学造血。血液の組成。

🧠 全体像：自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）（autologous hematopoietic stem cell transplantation：auto-HSCT）は、患者自身の造血幹細胞をあらかじめ採取・凍結し、腫瘍を強く叩く大量化学療法high-dose chemotherapy大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法）後に戻して造血を救援する治療である。移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）は起こらないが、同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）のような移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果）もなく、再発と前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）毒性が主要な限界となる。

治療の位置づけ

自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）の中心は「幹細胞そのものによる抗腫瘍治療」ではなく、大量化学療法high-dose chemotherapy大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法）を可能にする造血救援hematopoietic rescue造血救援（hematopoietic rescue）hematopoietic rescue（造血救援）である。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Indications'>適応疾患</span>と治療反応を評価"] --> B["造血幹細胞を動員・採取"]
  B --> C["凍結保存"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-dose chemotherapy'>大量化学療法</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous'>自家</span>造血幹細胞を再輸注"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='engraftment'>生着</span>と造血回復"]
  F --> G["再発・晩期合併症を監視"]

幹細胞源と採取

幹細胞源	特徴	現在の位置づけ
末梢血幹細胞peripheral blood stem cell, PBSC末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC）peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞）	G-CSF単独または化学療法併用で骨髄から動員し、アフェレーシスapheresisアフェレーシス（apheresis）apheresis（アフェレーシス）で採取する。生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）が速い	現在の自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）で標準的な幹細胞源
骨髄	全身麻酔下で腸骨から採取する。造血回復はPBSCより遅い	特殊な状況に限られ、通常の第一選択ではない

動員不良が予想される場合や採取不良時には、CXCR4阻害薬プレリキサホルPlerixaforプレリキサホル（Plerixafor）Plerixafor（プレリキサホル）をG-CSFに追加することがある。
採取目標は施設・疾患・予定移植回数で異なるが、CD34陽性細胞数で評価する。
採取物に腫瘍細胞が混入し得るため、採取時の疾患コントロールも重要である。

主な適応

疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）	代表的な使用場面
多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）	初回治療で深い奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）を得た後の地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）。適応年齢は暦年齢だけでなく臓器機能・フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）で判断する
悪性リンパ腫	再発・難治性のホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）や一部の侵攻性非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）で、救援療法salvage therapy救援療法（salvage therapy）salvage therapy（救援療法）に感受性がある場合
胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）	標準治療後の再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）の一部
急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）	現在は限定的。疾患リスク、微小残存病変measurable residual disease, MRD微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変）、同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）適応を含めて個別判断する
自己免疫疾患	多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）などの高度選択例。専門施設で利益と治療関連死亡を比較する

適応は疾患名だけで決めない。治療感受性、寛解状態、臓器予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、感染症、治療歴、患者の価値観を統合する。

利点と限界

観点	利点	限界
ドナー	HLA適合ドナーが不要	採取可能な自己幹細胞が必要
免疫学	移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）がない。免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）を長期使用しない	移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果）がない
治療強度	通常量では困難な大量化学療法high-dose chemotherapy大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法）が可能	高用量前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）による粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、臓器毒性、不妊、二次がん
移植片graft移植片（graft）graft（移植片）	拒絶がほぼなく生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）が速い	腫瘍細胞混入の可能性

経過と合併症

早期

前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）後の汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）、発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）、敗血症
口腔・消化管粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、悪心、下痢、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）
出血、輸血依存
肝類洞閉塞症候群hepatic sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)肝類洞閉塞症候群（hepatic sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)）hepatic sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)（肝類洞閉塞症候群）、腎・肺・心毒性
生着症候群engraftment syndrome生着症候群（engraftment syndrome）engraftment syndrome（生着症候群）：発熱、発疹、毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）、肺浸潤pulmonary infiltrate肺浸潤（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤）など

晩期

原疾患の再発
内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）、不妊、心血管・肺障害
二次性骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）・急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）などの二次悪性腫瘍
免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）遅延に伴う感染症

支持療法

時期	要点
移植前	心・肺・肝・腎機能、歯科病変、感染症、ワクチン歴、生殖温存を評価
好中球減少期	感染予防、迅速な発熱評価、照射・白血球除去血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）・栄養管理
生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）後	感染予防薬をリスクに応じて継続し、不活化ワクチンinactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン）を移植後スケジュールで再接種
長期	再発、二次がん、心肺・内分泌・骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）、生殖、心理社会面を追跡

まとめ

自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）は自己幹細胞を用いた「大量化学療法high-dose chemotherapy大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法）後の造血救援hematopoietic rescue造血救援（hematopoietic rescue）hematopoietic rescue（造血救援）」である。
現在の標準的な幹細胞源は末梢血幹細胞peripheral blood stem cell, PBSC末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC）peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞）で、骨髄が常に優先されるわけではない。
GVHDはないが移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果）もなく、再発と前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）毒性が主要な問題である。
適応、採取、生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）、感染予防、晩期合併症を一続きの治療として管理する。