Internal Medicine · H-34

同種造血幹細胞移植

Allogeneic Stem Cell Transplantation

前提：病態: 抗がん薬II(DNA標的細胞傷害性薬)
前提：正常: 移植免疫学 HLAタイピング
薬剤: アキサチリマブベルモスジルルキソリチニブ
疾患: 移植後リンパ増殖性疾患移植片対宿主病閉塞性細気管支炎
スコア: Glucksberg基準 MAGIC基準慢性GVHDのNIHコンセンサス基準

🧠 全体像：同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation：allo-HSCT）は、ドナー造血・免疫系へ置き換えることで造血を再建し、移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果）も利用する治療である。その代償として、拒絶、移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）、長期免疫不全という固有の危険がある。

治療原理

flowchart TD
  A["疾患リスク・全身状態を評価"] --> B["ドナーと幹細胞源を選択"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>を低下"]
  C --> D["ドナー造血幹細胞を輸注"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='engraftment'>生着</span>・ドナー造血へ移行"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-tumour effect'>移植片対腫瘍効果</span>"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-host disease, GVHD'>移植片対宿主病</span>"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune reconstitution'>免疫再構築</span>と感染リスク"]

骨髄破壊的前処置myeloablative conditioning骨髄破壊的前処置（myeloablative conditioning）myeloablative conditioning（骨髄破壊的前処置）は抗腫瘍効果tumor effect腫瘍効果（tumor effect）tumor effect（腫瘍効果）が強い一方、臓器毒性も大きい。
強度減弱前処置reduced-intensity conditioning強度減弱前処置（reduced-intensity conditioning）reduced-intensity conditioning（強度減弱前処置）は高齢者や併存症例にも適用を広げるが、疾患・再発リスクとの均衡が必要である。
ドナーT細胞は残存腫瘍を攻撃する一方、患者組織も異物として傷害し得る。

主な適応

疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）	代表例・考え方
骨髄系腫瘍myeloid neoplasm骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍）	高リスク急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）、骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）
リンパ系腫瘍	高リスク急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）、一部の再発・難治リンパ腫
骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）	重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血）、先天性骨髄不全症候群bone marrow failure syndrome骨髄不全症候群（bone marrow failure syndrome）bone marrow failure syndrome（骨髄不全症候群）
先天性疾患	免疫不全症immunodeficiency免疫不全症（immunodeficiency）immunodeficiency（免疫不全症）、代謝疾患、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）の一部

疾患リスク、微小残存病変measurable residual disease, MRD微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変）、予測再発率、移植関連死亡、代替治療を比較して決定する。

ドナーと幹細胞源

ドナー選択

HLA適合血縁ドナーHLA-matched related donorHLA適合血縁ドナー（HLA-matched related donor）HLA-matched related donor（HLA適合血縁ドナー）、HLA適合非血縁ドナー、臍帯血umbilical cord blood臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血）、ハプロタイプhaplotypeハプロタイプ（haplotype）haplotype（ハプロタイプ）一致血縁ドナーが候補となる。HLA適合度だけでなく、ドナー年齢、抗HLA抗体、CMV血清状態、血液型、緊急性、施設経験を合わせて判断する。

幹細胞源の比較

幹細胞源	生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）	GVHD	主な特徴
末梢血幹細胞peripheral blood stem cell, PBSC末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC）peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞）	速い	慢性GVHDが多い傾向	成人悪性疾患で広く用いる。細胞数が多い
骨髄（BM）	PBSCより遅い	慢性GVHDが少ない傾向	非悪性疾患やGVHD低減を重視する場面で有用
臍帯血umbilical cord blood臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血）	遅い	HLA不一致を許容しやすい	迅速に確保できるが、細胞数が少なく感染・生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）遅延が問題

⚠️ 末梢血がすべての同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）で「最良」ではない。疾患、ドナー、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）、GVHD予防法を含む移植プラットratラット（rat）rat（ラット）フォーム全体で選ぶ。

生着不全

病態	意味	主な原因
一次性生着不全primary graft failure一次性生着不全（primary graft failure）primary graft failure（一次性生着不全）	期待時期まで好中球回復が得られない	HLA不適合、抗HLA抗体、細胞数不足、感染、薬剤、骨髄線維化myelofibrosis骨髄線維化（myelofibrosis）myelofibrosis（骨髄線維化）
二次性生着不全secondary graft failure二次性生着不全（secondary graft failure）secondary graft failure（二次性生着不全）	一度生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）した後に造血が失われる	免疫学的拒絶、感染、薬剤、再発
移植片機能不良poor graft function移植片機能不良（poor graft function）poor graft function（移植片機能不良）	ドナーキメリズムchimerismキメリズム（chimerism）chimerism（キメリズム）を保ちながら血球減少が続く	感染、GVHD、薬剤、骨髄微小環境bone marrow microenvironment骨髄微小環境（bone marrow microenvironment）bone marrow microenvironment（骨髄微小環境）障害

キメリズムchimerismキメリズム（chimerism）chimerism（キメリズム）、骨髄、感染、薬剤、再発、ドナー特異的抗HLA抗体を系統的に評価する。

移植片対宿主病

病態と標的臓器

ドナーT細胞が、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）で傷害された宿主組織からの炎症シグナルとHLA・マイナー組織適合抗原minor histocompatibility antigenマイナー組織適合抗原（minor histocompatibility antigen）minor histocompatibility antigen（マイナー組織適合抗原）の差を認識して活性化する。

病型	主な臓器・症状	評価の要点
急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）（acute GVHD）	斑状丘疹、下痢・腹痛・消化管出血、胆汁うっ滞性肝障害cholestatic liver injury胆汁うっ滞性肝障害（cholestatic liver injury）cholestatic liver injury（胆汁うっ滞性肝障害）	発症日は限定しない。臓器別病期と全体gradeで重症度を表す
慢性GVHD（chronic GVHD）	皮膚硬化、口腔・眼乾燥、閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）、食道・肝・筋膜・生殖器病変	自己免疫・線維化様の多臓器病変。NIH臓器スコアを用いる

かつては移植後100日を境に急性・慢性を分けたが、現在は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）で分類する。

予防と治療

予防はカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）とメトトレキサートまたはMMF、移植後シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）など、移植法に合わせて選ぶ。
中等症以上の急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）では全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）が一次治療となる。
ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）ではルキソリチニブruxolitinibルキソリチニブ（ruxolitinib）ruxolitinib（ルキソリチニブ）などを検討する。
慢性GVHDは軽症臓器病変なら局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）、中等症以上では全身性ステロイドを基本に、臓器・反応性に応じて追加治療する。

⚠️ 放射線照射血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）は輸血後GVHD（transfusion-associated GVHD）を防ぐためのものであり、移植片graft移植片（graft）graft（移植片）由来の通常のGVHD予防法ではない。

感染リスクは免疫相で考える

移植後の日数は目安にすぎず、生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）、GVHD、免疫抑制、予防薬で大きく変わる。

免疫相	主な障害	代表的感染
生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）前・おおむね1か月以内	好中球減少、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル	菌血症、カンジダ症、Clostridioides difficile感染症、侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）
生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）後早期・おおむね1〜6か月	T細胞機能低下、GVHD治療	CMV、HHV-6、HSV、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、侵襲性真菌症invasive fungal disease侵襲性真菌症（invasive fungal disease）invasive fungal disease（侵襲性真菌症）、ニューモシスチスPneumocystisニューモシスチス（Pneumocystis）Pneumocystis（ニューモシスチス）・イロベチイ肺炎Pneumocystis jirovecii pneumoniaイロベチイ肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）Pneumocystis jirovecii pneumonia（イロベチイ肺炎）
後期・おおむね6〜12か月	細胞性・液性免疫humoral immunity液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫）の回復遅延	VZV、CMV、EBV関連移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）、莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）、BKウイルスBK virusBKウイルス（BK virus）BK virus（BKウイルス）
1年以降	慢性GVHD・免疫抑制がある場合に持続	VZV、莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）、呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）、結核、侵襲性真菌症invasive fungal disease侵襲性真菌症（invasive fungal disease）invasive fungal disease（侵襲性真菌症）、HPV関連病変

感染予防は抗菌薬だけでなく、CMV監視、真菌・Pneumocystis予防、ワクチン再接種、カテーテル管理、環境曝露指導を含む。

その他の主要合併症

時期	合併症
早期	粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、敗血症、肝類洞閉塞症候群hepatic sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)肝類洞閉塞症候群（hepatic sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)）hepatic sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD)（肝類洞閉塞症候群）、移植関連血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）、肺障害、出血
中期	CMV再活性化CMV reactivationCMV再活性化（CMV reactivation）CMV reactivation（CMV再活性化）、GVHD、腎障害、薬物相互作用、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）
晩期	再発、慢性GVHD、閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）、内分泌・生殖障害、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、心血管疾患、二次がん

まとめ

同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）は造血再建と移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果）を得る一方、GVHDと免疫不全を伴う。
ドナーと幹細胞源は、HLA、疾患、緊急性、GVHDリスクを統合して選ぶ。
急性・慢性GVHDは発症日ではなく臨床像で分類し、予防法も移植プラットratラット（rat）rat（ラット）フォームで異なる。
感染リスクは固定した日数表ではなく、好中球・T細胞・B細胞の回復と免疫抑制の強さで読む。