eヘルスと技術ツール

🧠 どの技術についても構造は同じ——「便利さ」と「新しいリスク」が必ず対になって出てくる。電話とメールは速くて便利だが患者安全を脅かし医療者の負担を増やす。常時つながれることは利点ではなくバーンアウトの危険因子である。ソーシャルメディアは大きな可能性をもつが、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） には自分のプライバシーの保護と、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） という職業に相容れない内容を作らず共有しないことが求められる。そして最も具体的な技能は、診察室のコンピュータを患者から自分を隠す壁にせず、患者と共有する道具 tool 道具（tool） tool（道具） にすることである。

デジタルヘルス・eヘルス・遠隔医療・mヘルス・uヘルスの概念

この領域の用語は入れ子になっている。そして最も外側の枠の名前が変わった。現在 WHOWHO（World Health Organization） が用いる上位 upper 上位（upper） upper（上位） の傘概念は デジタルヘルスdigital healthデジタルヘルス（digital health）digital health（デジタルヘルス）であり、e ヘルス（m ヘルスを含む）を包含したうえで、さらにビッグデータ・ゲノミクスgenomicsゲノミクス（genomics）genomics（ゲノミクス）・人工知能といった領域まで含める¹。

⚠️ 「e ヘルスが最も広い枠である」という整理は現在の WHO の用語法ではない。用語が置き換わった理由は範囲である——人工知能や大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） データの応用は「情報通信技術による医療の提供」という e ヘルスの語感に収まらないため、それらを含む語が必要になった。💡 文献を読むときは発表年で語の外延が違うことに注意する。2010年代までの文献の「e ヘルス」は、今日の「デジタルヘルス」にほぼ相当する範囲で使われていることが多い。

💡 Eysenbach は e ヘルスを「技術の名前」ではなく、情報通信技術で医療を改善しようとする思考様式・態度・コミットメントを含む概念として定義した²。つまり「どの機械を使うか」ではなく「医療の形がどう変わるか」が問題である。この着眼はデジタルヘルスという語に移っても変わっていない。

e ヘルスは先進国のものだと考えられがちだが、実際には多くの発展途上国で e ヘルスの解決策が用いられている。医療機関が少ない国でこそ長い距離を橋渡しし、少数の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の専門性を遠く離れた患者のケアに行き渡らせることができる——資源が乏しいことが導入の障壁ではなく動機になる。

💡 格差と社会的 social 社会的（social） social（社会的） 文脈の議論は 社会学 第6章：デジタルヘルスの課題 を参照（重複を避けるため、ここでは臨床コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） に焦点を絞る）。

新しい技術が伴うリスクの4領域

新しい技術は、その多様な利点に加えて新しいリスクをもたらす。以下の4領域が、この後の各技術に共通して現れる。

flowchart TD
  A["eヘルス<br>情報通信技術による医療の総体"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telemedicine'>遠隔医療</span><br>距離を越えて医療を行う"]
  A --> C["mヘルス<br>携帯電話・アプリ"]
  A --> D["uヘルス<br>常時・遍在的な健康データ"]
  B --> E["利点<br>距離の橋渡し<br>専門性の行き渡り<br>迅速さ・利便性"]
  C --> E
  D --> E
  B --> F["新しいリスク<br>データセキュリティ<br>法的帰結<br>生命倫理<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='communication'>コミュニケーション</span>"]
  C --> F
  D --> F
  F --> G["電話・メール<br>患者安全のリスク<br>業務負担の増大<br>常時対応はバーンアウトの危険因子"]
  F --> H["ソーシャルメディア<br>自らのプライバシーの保護<br>職業に相容れない内容を作らない"]
  E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>に必要な技能<br>コンピュータを壁ではなく<br>患者と共有する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tool'>道具</span>にする"]
  G --> I
  H --> I

診療領域ごとの遠隔医療

今日、多くの領域が日常の実践で遠隔医療 telemedicine 遠隔医療（telemedicine） telemedicine（遠隔医療） の道具 tool 道具（tool） tool（道具） を用いている。

💡 どの領域が遠隔医療 telemedicine 遠隔医療（telemedicine） telemedicine（遠隔医療） に向くかには法則がある。① 情報が画像・波形として転送できる（放射線・病理・皮膚・循環器）／② 診療の実質が会話である（精神科）／③ 距離と時間が予後を決める（脳卒中）。この3条件のどれかを満たす領域から順に定着してきた。

⚠️ 普及の歴史を「技術の進歩によるなだらかな拡大」として理解しない。遠隔医療telemedicine 遠隔医療（telemedicine）telemedicine（遠隔医療） の利用は COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019） 流行下で急拡大したが、その条件になったのは技術ではなく規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） と診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） の一時的な緩和だった。流行後は利用が部分的に後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） し、どこまでを恒久化するかが政策課題として残っている³。💡 したがって「遠隔医療telemedicine 遠隔医療（telemedicine）telemedicine（遠隔医療） でどこまでやれるか」の実際の境界は、臨床的な適否だけでなく、その国の制度がどこまで認めているかで決まる。文献の「普及率」を読むときは、それが流行下のピーク時点の数字か、その後の水準かを確かめる。

携帯電話の健康目的での利用

健康目的での携帯電話の利用（m ヘルス）も急速に発展している。スマートフォン phon フォン（phon） phon（フォン） は健康データを収集して送信でき、健康アプリは教育から自助の手法にいたる多くの機能をもちうる。

💡 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の変容そのものの方法論は 第3章：生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の変容を促す を参照。

診察中のコンピュータの使い方

この主題は、この領域のなかで最も実証の厚い部分である。まず何が起きるかを押さえる。

⚠️ コンピュータは「三人目の参加者」として診察に入り込む。放置すると医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と患者のあいだの壁になる——だから技能とは、それを壁から共有の道具 tool 道具（tool） tool（道具） に変えることである。

以下は電子カルテを患者中心の診察に統合するための技法である⁷。

💡 診察の基本構造 basic structure 基本構造（basic structure） basic structure（基本構造） は 第2章：医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） ‐患者面談 を参照。

インターネットで情報を調べてくる患者

患者が自分で調べた情報を持ち込んだとき、医療者の反応は3つの型に分かれる⁸。

💡 情報の質と患者の読み解く力の問題は 第4章：ヘルスリテラシーを高めるコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） に、関係の対称性の変化は 社会学 第9章：医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） ‐患者関係 に接続する。

この変化を当事者の側から述べたものとして、Dave deBronkart の随筆「患者コミュニティはいかに私の命を救ったか」がある。腎細胞がんの当事者が、患者コミュニティから得た情報が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に決定的だったと述べ、患者を情報の受け手ではなく参加者（e-patient）と見る「参加型医療」を主張する⁹。💡 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の権威は情報の独占に依るのではなく、情報を一緒に評価する能力に依るべきだという立場である。

電話

⚠️ 「電話だから略式でよい」ということはない。電話での会話も医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） ‐患者関係の一部であり、対面の場面に適用されるのと同じ法的・倫理的・記録上の規則が及ぶ——本人確認、説明と同意、守秘、そして診療録への記載が必要である。

常時応対できることは医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） にとっての利点だと考えられがちだが、継続的な対応可能性（continuous availability）はバーンアウトのリスクを有意に高める。💡 だから応答の時間帯と経路の境界を最初に定めておくことが、患者のためでもあり医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 自身の保護でもある。→ 医療心理学 第14章：医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） のメンタルヘルスとバーンアウト。

💡 悪い知らせを電話で伝えるべきでない理由は 第15章：悪い知らせを伝える の原則（対面・私的な場・支援者の同席・反応を受け止める時間）から導かれる。

電子メール

以下は患者との電子メール利用について古典的に整理されている勧告である¹⁰。

技術的・運用上の勧告

コミュニケーション上の勧告

⚠️ メールの導入は「便利だから」では正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない。Cochrane レビューは、患者と医療者のあいだのメール利用が健康アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を改善するという根拠は不十分であると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） しており¹¹、既存の指針も古く内容が一貫せず、現在の実務（患者ポータル、スマートフォン phonフォン（phon） phon（フォン））に合わせた更新が必要であると批判されている¹²。

ソーシャルメディア

形態

💡 この区分は、医療におけるソーシャルメディアの体系的分類（ブログ、ウィキ、SNS、共同フィルタリング、仮想世界）とほぼ一致する¹⁴。

健康目的での使い方

医師が守るべき規則

これらの技術を用いるとき、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） には2つの義務がとくに求められる——① 自らのプライバシーを保護すること、② 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） という職業に相容れない内容を作成・共有しないこと。

⚠️ 私的なアカウントなら何を投稿しても職業上の問題にならない、というのは誤りである。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） という職業に相容れない内容の投稿は、その医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の評判を損なうだけでなく、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） という職業全体の評価にも負の影響を与えうる。だから、ますます多くの医療機関が職員に対してソーシャルメディア利用の指針を提供している。

これは実際に起きていることである。米国の医学部の60%が学生による非専門職的なオンライン投稿の事例を報告し、患者の守秘義務 confidentiality 守秘義務（confidentiality） confidentiality（守秘義務） 違反も含まれていた¹⁶。公開されている泌尿器科専攻修了者の Facebook アカウントの相当な割合に、非専門職的または明確に不適切な内容が含まれていた¹⁷。「自分は大丈夫」ではなく「よくあること」として扱う。

💡 職業的境界professional boundaries 職業的境界（professional boundaries）professional boundaries（職業的境界） の考え方：医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） ‐患者関係には力の非対称があるので、境界を維持する責任は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の側にある¹⁵。患者からの友達申請を断ることは冷たさではなく職務であり、断り方をあらかじめ用意しておく（「私は患者さんとは個人のアカウントでつながらない方針です。ご相談は診療で伺います」）。

仮想現実

人工知能による意思決定支援

膨大な文献と診療記録 medical record 診療記録（medical record） medical record（診療記録） を処理し、鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） や治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の候補を提示する試みは長く続いている。

歴史的な事例——IBM Watson for Oncology

2010年代に腫瘍学の意思決定支援として広く報じられたのが IBM の Watson for Oncology である。これは現行の診療の代表例ではなく、歴史的事例として扱う。臨床アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を示す前向きの検証がほとんど公表されないまま商用展開が進み、提携先の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） プロジェクトが中止されるなどの経緯を経て、IBM は 2022年に Watson Health 部門の資産を売却した（買収後 Merative として再編）。

💡 この事例の教訓は技術の失敗ではなく評価の順序の失敗である。「学習した文献量」や「専門医との一致率 concordance rate一致率（concordance rate） concordance rate（一致率）」は、患者の転帰が改善したことの証拠ではない。一致率concordance rate 一致率（concordance rate）concordance rate（一致率） は「既に専門医が到達する判断を再現した」ことしか示さず、しかも一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） の比較対象そのものが訓練データに影響していることがある。だからこの領域では 「有望さ」と「実証」を常に区別する——問うべきは「どのアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） が、誰を対象に、どの設計で改善したか」である。

現在の枠組み

• 個々の製品の当否より、評価と規律の枠組みを押さえるほうが陳腐化しない。WHO は保健分野の人工知能について6原則——自律の保護／人の福祉・安全・公益／透明性と説明可能性／責任と説明責任／包摂と公平／応答性と持続可能性——を示し、性能の主張を実地で検証することを求めている²¹。
• 生成 AI（大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） マルチモーダル multimodal マルチモーダル（multimodal） multimodal（マルチモーダル） モデル）については別に指針が出されており、もっともらしいが誤った出力、学習データに由来する偏り、責任の所在、実地での評価の必要性が課題として挙げられている²²。
• 💡 コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） の主題としての含意は、ヘルスリテラシーと同じ構造である。患者が AI の出力を持ち込む場面は、インターネットで調べた情報を持ち込む場面（前述）と同型なので、退けるのではなく、一緒に評価する——出力の根拠と限界を説明できることが医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 側の技能になる。

まとめ

• 包含関係：デジタルヘルス ⊃ e ヘルス ⊃ 遠隔医療telemedicine遠隔医療（telemedicine）telemedicine（遠隔医療） ＋ m ヘルス。u ヘルスは「いつでもどこでも」の発展形。現在 WHO が用いる傘概念は「デジタルヘルス」で、ビッグデータ・ゲノミクスgenomicsゲノミクス（genomics）genomics（ゲノミクス）・人工知能まで含む。「e ヘルスが最も広い」という旧来の整理をそのまま現行として書かない。
• 遠隔医療telemedicine 遠隔医療（telemedicine）telemedicine（遠隔医療） ＝距離を越えて医療を行うこと。日常で使う領域は放射線科・病理科・循環器科・神経科・皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）・精神科。急拡大の条件は技術ではなく COVID-19 流行下の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） と診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） の緩和であり、流行後は部分的に後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） した。境界は制度が決める。
• m ヘルス＝健康目的での携帯電話利用。健康データの収集と送信、教育から自助の手法まで。
• 新しい技術は必ず新しいリスクを伴う——データ・セキュリティ／法的帰結／生命倫理／コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） の4領域。
• 電話とメールは便利で迅速だが、患者安全にリスクをもたらし医療従事者の業務負担を増大させる。
• 常時対応できることは利点ではなくバーンアウトの危険因子である。
• 電話も医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） ‐患者関係の一部であり、対面と同じ法的・倫理的・記録上の規則が適用される。緊急事態・悪い知らせ・複雑な意思決定は電話で扱わない。
• メールの勧告：返信時間の取り決め／緊急時に使わない／受信の自動通知／件名で分類／診療録への取り込み／機微情報は扱わない／暗号化経路／免責表示。健康アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を改善する根拠は不十分。
• 診察室のコンピュータ：画面時間が増えると医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の視線と情緒的なやりとりが減り、会話が生物医学的に偏る。対策は冒頭は画面を見ずに聴く／画面を患者と共有する（三角形の配置）／入力を予告する／情緒的な話題では手を止める。
• ネットで調べてきた患者は脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） として退けない。一緒に評価し（患者中心的）、信頼できる情報源へ導く。
• ソーシャルメディアの形態はブログ／SNS／ウィキ／ソーシャルメディアサイト／仮想世界。用途は教育・ピアサポートpeer supportピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート）・公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）・専門職の学習。
• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の2つの義務：① 自らのプライバシーを保護する ② 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） という職業に相容れない内容を作成・共有しない。投稿は本人の評判だけでなく職業全体の評価を損なう。患者との個人的なつながりを作らない（職業的vocational 職業的（vocational）vocational（職業的） 境界は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 側の責任）。
• 仮想現実は恐怖症・不安症の曝露療法 exposure therapy 曝露療法（exposure therapy） exposure therapy（曝露療法） でメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） 上の効果量が大きく、教育・技能訓練skills training技能訓練（skills training）skills training（技能訓練）・症状理解にも用いられる。Second Life 期の「仮想世界」の応用は当時の期待ほど定着せず、用途は専用の VR／XR に移っている。
• 人工知能の意思決定支援は、IBM Watson for Oncology を歴史的事例として押さえる——転帰の前向き検証を欠いたまま商用展開され、2022年に Watson Health 部門は売却された。「文献量」や「専門医との一致率 concordance rate一致率（concordance rate） concordance rate（一致率）」は転帰改善の証拠ではない。現在の足場 scaffold 足場（scaffold） scaffold（足場） は WHO の6原則と生成 AI の指針（もっともらしい誤り・偏り・責任の所在・実地評価）である。
• e ヘルスは先進国のものではない。医療資源の少ない国で距離を橋渡しし、少数の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の専門性を行き渡らせる。