骨盤位

🧠 全体像：骨盤位 breech presentation 骨盤位（breech presentation） breech presentation（骨盤位） は殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） または下肢が先進する縦位 longitudinal lie 縦位（longitudinal lie） longitudinal lie（縦位） で、正期産term birth (full term) 正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） の約3〜4%にみられる¹。妊娠末期には外回転術 external cephalic version, ECV 外回転術（external cephalic version, ECV） external cephalic version, ECV（外回転術） を検討し、持続例では予定帝王切開 elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section） elective cesarean section（予定帝王切開） と、条件を厳格に満たす選択的骨盤位 breech presentation 骨盤位（breech presentation） breech presentation（骨盤位） 腟分娩の利益・リスクを共有する。

💡 骨盤位breech presentation 骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位） の頻度は週数で変わる。 骨盤位breech presentation 骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位） は早産ほど多く、正期産term birth (full term) 正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） に近づくにつれて自然に頭位へ回転する例が増えるため、頻度は妊娠週数とともに低下する。

骨盤位の型

胎向position 胎向（position）position（胎向） は仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） を基準とし、左・右仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 前方位、後方位、横向きに分類する。

原因・関連因子

• 早産：週数が早いほど骨盤位 breech presentation 骨盤位（breech presentation） breech presentation（骨盤位） が多い。
• 子宮奇形、筋腫、骨盤腫瘤、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）
• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）・過少
• 水頭症、無脳症anencephaly 無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症） など胎児異常
• 骨盤位breech presentation 骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位） 既往、臍帯が短いなど

診断

• Leopold触診Leopold maneuvers Leopold触診（Leopold maneuvers）Leopold maneuvers（Leopold触診） で硬い球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） の児頭を子宮底、軟らかな殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） を骨盤側に触れる。
• 内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） では仙骨 sacrum仙骨（sacrum） sacrum（仙骨）、殿裂gluteal cleft (natal cleft)殿裂（gluteal cleft (natal cleft)）gluteal cleft (natal cleft)（殿裂）、肛門、坐骨結節ischial tuberosity坐骨結節（ischial tuberosity）ischial tuberosity（坐骨結節）、足を確認する。顔面と殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） を誤認しない。
• 超音波で型、児頭屈曲、胎盤、羊水、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、奇形を確認する。
• 胎児心音 heart sounds 心音（heart sounds） heart sounds（心音） は母体臍より上方で聴取されやすい。

外回転術

ECVは腹壁上から胎児を頭位へ回転させる。一般に初産婦 primiparous woman (primipara) 初産婦（primiparous woman (primipara)） primiparous woman (primipara)（初産婦） 36週以降、経産婦multiparous woman (multipara) 経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦） 37週前後で検討し、施設方針に従う。

実施条件

• 事前超音波、胎児心拍評価、母体バイタル、Rh型を確認する。
• 緊急帝王切開が可能な場所で行い、実施前後に胎児心拍を監視する。
• β刺激薬beta-agonist β刺激薬（beta-agonist）beta-agonist（β刺激薬） による子宮弛緩 uterine relaxation 子宮弛緩（uterine relaxation） uterine relaxation（子宮弛緩） は成功率を高める²。
• RhD陰性・非感作例では処置後の抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） を施設方針に従い投与する。

💡 ECVの成功率と合併症。 正期産term birth (full term) 正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） でのECV試行は分娩時の非頭位と帝王切開を有意に減らすが、成功率自体は施設・産科的因子（経産・胎盤位置・羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）・骨盤位breech presentation 骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位） の型など）で50〜70%程度とばらつき、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 観察研究では重大合併症はまれとされる³。

禁忌・回避する状況

• 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）、前置血管vasa previa 前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管） など経腟分娩自体が禁忌
• 胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、重大な胎児異常、重度胎盤機能不全
• 最近の多量出血、破水後の著しい羊水過少 oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios） oligohydramnios（羊水過少）
• 通常の多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）

既往低横切開 transverse arteriotomy 横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開） 帝王切開は必ずしも絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく、経験ある施設で個別評価する。

持続骨盤位の分娩方法

flowchart TD
    A["36〜37週の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breech presentation'>骨盤位</span>"] --> B{"ECV可能か"}
    B -->|"はい"| C["ECVを提案"]
    C --> D{"頭位へ回転したか"}
    D -->|"はい"| E["通常の分娩方針"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective cesarean section'>予定帝王切開</span>または<br>選択的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breech presentation'>骨盤位</span>腟分娩を相談"]
    B -->|"いいえ"| F
    F --> G["胎児条件、母体骨盤、施設経験<br>本人の希望を統合"]

予定帝王切開elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開） は正期産 term birth (full term) 正期産（term birth (full term)） term birth (full term)（正期産） 単胎 singleton pregnancy 単胎（singleton pregnancy） singleton pregnancy（単胎） 骨盤位 breech presentation 骨盤位（breech presentation） breech presentation（骨盤位） の周産期死亡・重篤罹患を減らす一方、母体手術合併症と将来妊娠の胎盤癒着・子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）リスクがある。

⚠️ 骨盤位breech presentation 骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位） の分娩方法には論争がある。 2000年のTerm Breech Trialは計画的帝王切開が周産期死亡・重篤新生児罹患を有意に減らすと報告し¹、多くの施設で計画的経腟分娩が激減する契機となった。しかしその後、組入れ基準からの逸脱や施設間の標準治療のばらつきなどを理由に試験の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） を問う批判が出され⁴、母体の2年後追跡では両群の長期転帰に差がないことも示された⁵。フランス・ベルギーのPREMODA研究では、厳格な選択基準下での計画的経腟分娩は計画的帝王切開と周産期転帰 perinatal outcome 周産期転帰（perinatal outcome） perinatal outcome（周産期転帰） が同等だったと報告しており⁶、骨盤位分娩breech delivery 骨盤位分娩（breech delivery）breech delivery（骨盤位分娩） の最適な方法は今なお決着していない。

選択的腟分娩の条件

• 単殿位frank breech 単殿位（frank breech）frank breech（単殿位） または複殿位 complete breech 複殿位（complete breech） complete breech（複殿位） で、足位footling presentation 足位（footling presentation）footling presentation（足位） ではない。
• 児頭が屈曲し、重大奇形 major anomaly 大奇形（major anomaly） major anomaly（大奇形） がない。
• 推定体重estimated weight 推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重） が施設の安全範囲内で、著しい過小・過大がない。
• 骨盤が臨床的に十分で、分娩進行が良好である。
• 連続胎児監視 antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance） antenatal fetal surveillance（胎児監視）、経験ある産科医・麻酔・新生児チーム、即時帝王切開が可能である。
• 十分な説明後に本人が希望する。

骨盤位腟分娩の原則

• 臍部umbilical 臍部（umbilical）umbilical（臍部） まで自然に娩出させ、不要な牽引を避ける。
• 腕が挙上・後方へ回ればLøvset法 Løvset maneuver Løvset法（Løvset maneuver） Løvset maneuver（Løvset法） で肩を回旋させて上肢を娩出する。
• 古典的なMüller法 Müller maneuver Müller法（Müller maneuver） Müller maneuver（Müller法） を含む上肢娩出手技は、児の自然下降 spontaneous descent 自然下降（spontaneous descent） spontaneous descent（自然下降） を妨げず、骨盤位分娩breech delivery 骨盤位分娩（breech delivery）breech delivery（骨盤位分娩） の訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が用いる。
• 児頭娩出delivery of the fetal head 児頭娩出（delivery of the fetal head）delivery of the fetal head（児頭娩出） にはMauriceau-Smellie-Veit法 Mauriceau-Smellie-Veit maneuverMauriceau-Smellie-Veit法（Mauriceau-Smellie-Veit maneuver） Mauriceau-Smellie-Veit maneuver（Mauriceau-Smellie-Veit法）、後続児頭鉗子aftercoming head forceps 後続児頭鉗子（aftercoming head forceps）aftercoming head forceps（後続児頭鉗子） などを熟練者が用いる。
• Bracht法Bracht maneuver Bracht法（Bracht maneuver）Bracht maneuver（Bracht法） は体幹を母体腹部側へ弧状に挙上し、肩・頭部娩出を助ける。
• 全骨盤位牽出total breech extraction 全骨盤位牽出（total breech extraction）total breech extraction（全骨盤位牽出） は主に非頭位の第2双胎で用い、単胎singleton pregnancy 単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎） へルーチンで行わない。

⚠️ 早産骨盤位 breech presentation 骨盤位（breech presentation） breech presentation（骨盤位） は「すべて帝王切開」と単純化できず、週数、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、胎児状態、陣痛進行、母体リスク、施設経験で個別化する。

まとめ

• 骨盤位breech presentation 骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位） は単殿位 frank breech単殿位（frank breech） frank breech（単殿位）、複殿位complete breech複殿位（complete breech）complete breech（複殿位）、足位footling presentation 足位（footling presentation）footling presentation（足位） に分け、足位footling presentation 足位（footling presentation）footling presentation（足位） は臍帯脱出 umbilical cord prolapse 臍帯脱出（umbilical cord prolapse） umbilical cord prolapse（臍帯脱出） リスクが高い。
• 36〜37週ごろにECVを検討し、超音波・胎児監視antenatal fetal surveillance 胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視） と緊急帝王切開体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） 下で行う。
• 持続例では予定帝王切開 elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section） elective cesarean section（予定帝王切開） が一般的だが、厳格な条件と熟練チーム下で選択的腟分娩も選択肢となる。
• 腟分娩では自然下降 spontaneous descent 自然下降（spontaneous descent） spontaneous descent（自然下降） を尊重し、上肢・後続児頭after-coming head 後続児頭（after-coming head）after-coming head（後続児頭） の解除手技を準備する。