Oncology · II-10

直腸腫瘍の放射線・外科・薬物治療

Radiotherapy, surgical and pharmacological treatment of rectal tumours

前提：病態: 抗がん薬I(代謝拮抗薬)抗がん薬VI(高分子シグナル伝達阻害薬・免疫賦活抗がん薬)
前提：正常: 骨盤・会陰：骨盤内臓

🧠 全体像：直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）治療の核は、病変の高さ・局所進展・遠隔転移・患者希望を多職種で統合すること。早期癌は局所切除または根治切除、局所進行癌は術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）と全直腸間膜切除total mesorectal excision, TME全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME）total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除）、転移例は全身治療を軸に切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を再評価する。

病期別の戦略

状況	主な治療
選択された低リスクT1	経肛門的transanal経肛門的（transanal）transanal（経肛門的）局所切除（TAMIS/TEMなど）
T1高リスク〜T2	TMEを伴う根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）が基本
T3/T4またはN陽性	術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）、短期放射線療法、または全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療）後にTME
臨床的完全奏効complete response, CR完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効）	経験ある施設で厳格な監視を伴う非手術管理を検討可能
切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な限局転移	全身治療と原発・転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）のR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）/局所治療を統合
切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）転移	分子所見と全身状態に基づく全身治療、症状緩和

⚠️ 「術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）をしなければ必ず術後化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）」という一律の考え方は現在の標準ではない。MRIリスク、腫瘍の位置、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、全身再発リスクを踏まえて術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）を設計する。

外科治療

局所切除は小型、分化良好、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）なしなどリンパ節転移リスクの低いT1病変に限る。病理で高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）があれば追加根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）を検討する。

低位前方切除術low anterior resection, LAR低位前方切除術（low anterior resection, LAR）low anterior resection, LAR（低位前方切除術）：括約筋を温存し、必要に応じ一時的回腸ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）で吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）を保護する
腹会陰式直腸切断術abdominoperineal resection, APR腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR）abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術）：肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）・肛門挙筋levator ani肛門挙筋（levator ani）levator ani（肛門挙筋）に及ぶ下部病変などで永久人工肛門colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門）を造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設）する
全直腸間膜切除total mesorectal excision, TME全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME）total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除）：直腸と直腸間膜mesorectum直腸間膜（mesorectum）mesorectum（直腸間膜）、所属リンパ節を筋膜面に沿って一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に切除する

手術の質は遠位断端、CRM、TME標本の完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）、リンパ節評価で判定する。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）閉塞ではストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）やステントstentステント（stent）stent（ステント）を含む減圧を個別化する。

放射線治療

外部照射external beam radiation therapy, EBRT外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射）はCT計画下でIMRTなどを用い、骨盤内局所再発を減らす。長期化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）ではフルオロピリミジンfluoropyrimidineフルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン）を放射線増感薬radiosensitizer放射線増感薬（radiosensitizer）radiosensitizer（放射線増感薬）として併用する。短期照射は別の術前選択肢である。

時期	有害事象
急性	下痢、腹痛、排便切迫、直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）、膀胱炎、会陰皮膚炎、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
晩期	排便機能障害、失禁、出血、狭窄・癒着、膀胱障害、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、不妊・卵巣機能低下

薬物治療

TNTは全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）と放射線治療を手術前に完結し、治療完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）率、遠隔制御、腫瘍縮小を高める狙いがある。術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）は術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）、病理病期pathological stage病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期）、再発リスクにより決める。

転移例ではFOLFOX、CAPOX、FOLFIRI、FOLFOXIRIなどを用い、分子検査で治療を選ぶ。

RAS野生型：原発部位なども考慮して抗EGFR抗体anti-EGFR antibody抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody）anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体）（cetuximab、panitumumab）
VEGF経路：ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）など
MSI-H/dMMR：免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）
BRAF V600E、HER2増幅HER2 amplificationHER2増幅（HER2 amplification）HER2 amplification（HER2増幅）、KRAS G12Cなど：該当する標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）を治療ラインline of therapy治療ライン（line of therapy）line of therapy（治療ライン）に応じ検討

💡 セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）は「KRAS変異だけ」を見るのでは不十分で、拡張RASextended RAS拡張RAS（extended RAS）extended RAS（拡張RAS）検査が必要である。

flowchart TD
    A["骨盤MRI・胸腹部CT・分子検査"] --> B{"局所進行か"}
    B -->|"いいえ"| C["局所切除またはTME"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>／TNT"]
    D --> E["再評価"]
    E --> F["TMEまたは厳格な非手術管理"]
    A --> G{"遠隔転移か"}
    G -->|"あり"| H["全身治療"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic focus'>転移巣</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>可能性を再評価"]

まとめ

TMEは根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）の解剖学的基盤で、CRMと標本の質が局所制御を左右する。
局所進行癌では術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）、とくにTNTを含む戦略が中心である。
転移例はRAS、BRAF、MSI/MMRなどを調べ、全身治療と局所根治の可能性を反復評価する。