Oncology · II-33

中枢神経系腫瘍の放射線療法

Radiotherapy of central nervous system tumours

前提：病態: 抗がん薬II(DNA標的細胞傷害性薬)
前提：正常: 中枢神経・神経解剖：脳室と脳脊髄液中枢神経・神経解剖：大脳

🧠 全体像：CNS腫瘍の放射線療法は、腫瘍型、分子分類、切除範囲、播種リスクで局所照射か全脳脊髄照射craniospinal irradiation (CSI)全脳脊髄照射（craniospinal irradiation (CSI)）craniospinal irradiation (CSI)（全脳脊髄照射）かを選ぶ。長期生存が見込まれるほど、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）・内分泌・成長・血管への晩期影響を抑える設計が重要になる。

神経膠腫

病態	RTの原則
IDH変異低グレード神経膠腫Glioma神経膠腫（Glioma）Glioma（神経膠腫）	観察可能observable観察可能（observable）observable（観察可能）な低リスク例と、RT＋化学療法を要する高リスク例を年齢だけでなく残存腫瘍、症状、分子型で選ぶ
grade 3 IDH変異神経膠腫Glioma神経膠腫（Glioma）Glioma（神経膠腫）	分子型に応じ局所RTとテモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド）またはPCVを組み合わせる
glioblastoma, IDH-wildtype	最大安全切除後、局所分割RT＋同時併用・維持テモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド）が基本
再発	既照射線量exposure照射線量（exposure）exposure（照射線量）、再発体積、間隔、全身状態により再照射reirradiation再照射（reirradiation）reirradiation（再照射）、手術、薬物療法を選択

MRIでGTV・CTVを定義し、IMRT/VMATなどで正常脳、海馬、視神経、脳幹への線量を抑える。アミノ酸PETは選択例で腫瘍範囲や再発鑑別を補助する。

上衣腫

完全切除後の適応は分子群・grade・部位・残存病変で判断する。
多くは腫瘍床tumor bed腫瘍床（tumor bed）tumor bed（腫瘍床）への局所照射で、脳脊髄液播種が確認された場合に全脳脊髄照射craniospinal irradiation (CSI)全脳脊髄照射（craniospinal irradiation (CSI)）craniospinal irradiation (CSI)（全脳脊髄照射）を検討する。
「high-riskなら一律CSI」という整理は過度に単純化されている。

髄芽腫

flowchart TD
  A["最大安全切除＋脳脊髄MRI/髄液で病期評価"] --> B["分子群・年齢・残存・播種でリスク分類"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSI'>全脳脊髄照射</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior fossa'>後頭蓋窩</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor bed boost'>腫瘍床ブースト</span>"]
  D --> E["リスク別化学療法"]

乳幼児では神経発達毒性developmental toxicity発達毒性（developmental toxicity）developmental toxicity（発達毒性）のためRT回避・延期戦略を用いることがある。陽子線治療proton beam therapy陽子線治療（proton beam therapy）proton beam therapy（陽子線治療）は正常組織の積算線量cumulative (integral) radiation dose積算線量（cumulative (integral) radiation dose）cumulative (integral) radiation dose（積算線量）低減に有利な場合がある。

髄膜腫

小型で無症候性なら画像監視が可能。
残存、再発、高grade、手術困難例では分割RTまたは定位放射線手術stereotactic radiosurgery, SRS定位放射線手術（stereotactic radiosurgery, SRS）stereotactic radiosurgery, SRS（定位放射線手術）を用いる。
腫瘍径、視神経・脳幹との距離、浮腫、病理gradeで単回SRSか分割照射fractionation分割照射（fractionation）fractionation（分割照射）かを選ぶ。

有害事象

急性には脱毛、頭痛、悪心、浮腫、晩期には神経認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）、内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）、聴覚障害、放射線壊死radiation necrosis放射線壊死（radiation necrosis）radiation necrosis（放射線壊死）、血管障害、二次腫瘍がある。副腎皮質ステロイドは症候性浮腫に必要最小限で用いる。

まとめ

神経膠腫Glioma神経膠腫（Glioma）Glioma（神経膠腫）RTは分子診断molecular diagnostics分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断）と切除範囲に基づき化学療法と統合する。
CSIは髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫）の柱だが、上衣腫Ependymoma上衣腫（Ependymoma）Ependymoma（上衣腫）では播種がなければ通常局所照射である。
精密照射で正常脳への線量を減らし、長期毒性を見越して計画する。