Oncology · II-34
中枢神経系腫瘍の外科治療と薬物療法
Surgical and pharmacological treatment of central nervous system tumours
🧠 全体像：CNS腫瘍手術は「最大切除」ではなく最大安全切除を目標とし、神経機能を守りながら診断組織と腫瘍制御を得る。薬物療法は腫瘍型・分子分類で大きく異なる。
外科治療の原則
flowchart TD
A["造影MRI＋機能局在評価"] --> B{"安全な切除が可能？"}
B -->|"可能"| C["最大安全切除"]
B -->|"困難"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic biopsy'>定位生検</span>または画像・分子に基づく方針"]
C --> E["術後早期MRIで残存評価"]
D --> F["統合<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>"]
E --> F
F --> G["腫瘍型別のRT・薬物療法"]- 神経ナビゲーション、術中MRI／超音波、蛍光ガイド、拡散テンソル画像diffusion tensor imaging (DTI)拡散テンソル画像（diffusion tensor imaging (DTI)）diffusion tensor imaging (DTI)（拡散テンソル画像）、覚醒下手術、神経モニタリングを適宜用いる。
- 水頭症には外ドレナージexternal ventricular drainage (EVD)外ドレナージ（external ventricular drainage (EVD)）external ventricular drainage (EVD)（外ドレナージ）、内視鏡的第三脳室開窓third ventriculostomy (endoscopic, ETV)第三脳室開窓（third ventriculostomy (endoscopic, ETV)）third ventriculostomy (endoscopic, ETV)（第三脳室開窓）、シャントなどで髄液路を確保する。
- 高血流腫瘍では選択的術前塞栓が出血低減に役立つ場合がある。
- 脳幹など生検すら危険な部位でも、近年は安全な定位生検stereotactic biopsy定位生検（stereotactic biopsy）stereotactic biopsy（定位生検）が治療を変える場合があり、専門施設で検討する。
腫瘍別薬物療法
| 腫瘍 | 主な薬物療法 |
|---|---|
| glioblastoma | RTとテモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド）同時併用後に維持テモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド）。MGMT プロモーター メチル化は利益予測に重要 |
| IDH変異grade 2/3 glioma | 分子型・リスクに応じRT＋PCVまたはテモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド）。選択例ではIDH阻害薬も治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢 |
| 再発高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）glioma | 再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）、再照射reirradiation再照射（reirradiation）reirradiation（再照射）、lomustine、ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）等を症状と既治療で個別化。ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）は浮腫・無増悪期間を改善し得るが治癒薬ではない |
| 髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫） | リスク別の多剤併用化学療法multi-agent chemotherapy多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy）multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法）をCSI・手術と統合 |
| 上衣腫Ependymoma上衣腫（Ependymoma）Ependymoma（上衣腫） | 手術とRTが中心で、化学療法の役割は限定的・年齢依存 |
| 髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） | 手術・RTが中心。標準的薬物療法は確立せず、難治例は臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）を検討 |
「CNS腫瘍では化学療法が最重要」「上衣腫Ependymoma上衣腫（Ependymoma）Ependymoma（上衣腫）には通常プラチナ併用」「再発glioblastomaにPCVが標準」という表現は現在の一般的標準ではない。
周術期管理
- 症候性脳浮腫にはデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を用い、改善後は速やかに減量する。
- けいれん発作がある患者には抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を用いるが、発作歴のない全患者へ長期予防投与しない。
- 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、感染、出血、神経脱落、リハビリテーション、認知・心理支援を並行評価する。
まとめ
- 最大安全切除と分子統合診断integrated diagnosis統合診断（integrated diagnosis）integrated diagnosis（統合診断）が治療の出発点である。
- gliomaの薬物療法はIDH、1p/19q、MGMTなどで選ぶ。
- 上衣腫Ependymoma上衣腫（Ependymoma）Ependymoma（上衣腫）と髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）は局所治療が中心で、薬物療法を過大評価しない。