顎顔面外傷と下顎骨折（初療・診断・顎間固定とミニプレート固定）

🧠 全体像：顎顔面外傷の初療は、気道（唾液・血液・義歯denture義歯（denture）denture（義歯）・脱落した歯・舌根沈下glossoptosis舌根沈下（glossoptosis）glossoptosis（舌根沈下）・中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） 骨折）→ 止血 → 循環 → 創の被覆 → 骨折端の固定の順で、診断が付けば可能なら一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） に根治的に治療する。顎骨折は咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） の異常・異常可動・軋轢音crepitus軋轢音（crepitus）crepitus（軋轢音）で確定し、画像はCTとパノラマX線 panoramic radiographパノラマX線（panoramic radiograph） panoramic radiograph（パノラマX線）を使う。下顎骨mandible 下顎骨（mandible）mandible（下顎骨） 折は、関節突起・下顎角angle of the mandible下顎角（angle of the mandible）angle of the mandible（下顎角）・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 部に多く、治療は顎間固定（保存）かプレート固定（観血）で、現在は咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） を合わせて骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） に張力がかかる側（上縁）を固定する考え方（Champyの原理）が基本である。中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） 骨折は次のノート、外傷全体の初期対応は多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） の初期対応を参照する。

疫学と原因

授業資料は、顎顔面外傷の軟組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） が35%、顎骨骨折が65%とし、顎骨骨折の内訳を下顎骨mandible 下顎骨（mandible）mandible（下顎骨） 折71%・中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） 骨折25%・合併4%とする。原因は暴行、交通事故、労働災害、スポーツ外傷sports injuryスポーツ外傷（sports injury）sports injury（スポーツ外傷）である。

⚠️ 授業資料との差（数字は集計によって異なる）：授業資料の中でも、顎骨折に占める下顎骨 mandible 下顎骨（mandible） mandible（下顎骨） 折の割合は71%と75%の2通りで示される。1,067人（下顎骨mandible 下顎骨（mandible）mandible（下顎骨） 折1,515か所）の検討では、20〜29歳に最多、男女比約3対1、原因は暴行が約半数・自動車事故が約3分の1、最多の部位は下顎角 angle of the mandible 下顎角（angle of the mandible） angle of the mandible（下顎角） （26.7%）で、授業の図（下顎角angle of the mandible 下顎角（angle of the mandible）angle of the mandible（下顎角） 24.5%）とも数字が異なる¹。割合は覚えず、「関節突起と下顎角 angle of the mandible 下顎角（angle of the mandible） angle of the mandible（下顎角） とオトガイ chin (mentum) オトガイ（chin (mentum)） chin (mentum)（オトガイ） 部に多い」「暴行は下顎角 angle of the mandible下顎角（angle of the mandible） angle of the mandible（下顎角）、交通事故は関節突起・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 部が多い」という傾向で押さえる。

初療と診断

顎骨折の症状：不確実な徴候 positive signs of death 確実な徴候（positive signs of death） positive signs of death（確実な徴候） （痛み、腫脹、軟部組織損傷soft tissue injury軟部組織損傷（soft tissue injury）soft tissue injury（軟部組織損傷）、機能障害：開口障害 trismus開口障害（trismus） trismus（開口障害）・咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 障害・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 神経領域の感覚異常 sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)） sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常））と、確実な徴候positive signs of death確実な徴候（positive signs of death）positive signs of death（確実な徴候）（咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 不全（外傷後の噛み合わせの変化）、異常可動、軋轢音crepitus軋轢音（crepitus）crepitus（軋轢音））に分ける。確実な徴候positive signs of death 確実な徴候（positive signs of death）positive signs of death（確実な徴候） が1つでもあれば骨折と考える。

下顎骨折の分類と治療

分類は、外界との交通（開放・閉鎖）、型（不全・若木・全幅・多発）、部位（関節突起・筋突起・下顎枝mandibular ramus下顎枝（mandibular ramus）mandibular ramus（下顎枝）・下顎角angle of the mandible下顎角（angle of the mandible）angle of the mandible（下顎角）・下顎体body of the mandible下顎体（body of the mandible）body of the mandible（下顎体）・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 部）の3軸で行う。歯のある部位の骨折は、歯肉の裂傷を通じて口腔と交通する開放骨折として扱う。

保存的治療

観血的治療（プレート固定）

プレート（再建プレート・ミニプレート・マイクロプレート・吸収性プレート）で骨折を整復して固定する。術後の栄養と会話が妨げられず、口腔衛生oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生） を保て、無歯顎edentulous 無歯顎（edentulous）edentulous（無歯顎） にも使えるのが利点である。

Champyの原理：下顎には咬筋 masseter咬筋（masseter） masseter（咬筋）・側頭筋temporalis側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋）・外側翼突筋lateral pterygoid外側翼突筋（lateral pterygoid）lateral pterygoid（外側翼突筋）・顎二腹筋digastric muscle 顎二腹筋（digastric muscle）digastric muscle（顎二腹筋） が付着し、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 力が加わると、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） では歯槽dental alveolus (tooth socket) 歯槽（dental alveolus (tooth socket)）dental alveolus (tooth socket)（歯槽） 側（上縁）に張力、下縁に圧縮 compaction圧縮（compaction） compaction（圧縮）がかかる。張力のかかる上縁に沿った「理想的な固定線」にミニプレート1枚を口の中から当てるのが原理で、下顎角angle of the mandible 下顎角（angle of the mandible）angle of the mandible（下顎角） 骨折では骨折部を露出して整復 → プレートを骨の形に曲げる → ねじで固定する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mandible'>下顎骨</span>折の疑い"] --> B["気道・出血・他の損傷の評価<br>CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panoramic radiograph'>パノラマX線</span>で確定"]
    B --> C{"転位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>不全の程度"}
    C -->|"転位が小さく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>が保てる"| D["顎間固定（4〜6週）や経過観察"]
    C -->|"転位・不安定"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open reduction and internal fixation'>観血的整復固定</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Champy'>ミニプレート</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高位</span>の関節突起骨折"| F["アイビーループ2週間＋機能訓練<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open reduction and internal fixation'>観血的整復固定</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>の確認と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postoperative treatment'>術後管理</span>"]
    E --> G
    F --> G

⚠️ 授業資料との差（関節突起骨折は保存治療だけではない）：授業は高位 high 高位（high） high（高位） の関節突起骨折を保存的（アイビーループ2週間と機能訓練）とする。成人の関節突起骨折の23論文のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、観血的整復固定open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation）open reduction and internal fixation（観血的整復固定） のほうが最大開口量 mouth opening (interincisal distance)開口量（mouth opening (interincisal distance)） mouth opening (interincisal distance)（開口量）・側方運動・咬合occlusion咬合（occlusion）occlusion（咬合）・痛み・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 偏位のすべてで優れ、機能的転帰が良い。ただし無作為化試験は5件にとどまり、適応は転位の程度などで個別に決める²。関節突起を除く下顎骨 mandible 下顎骨（mandible） mandible（下顎骨） 折では、無作為化試験12件（689人）のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） はどの方法が優れるかを決める根拠が不十分とし、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験と状況に基づく選択を勧める³。

• 関連ノート：歯科・顎顔面の画像診断を参照する。

まとめ

• 顎顔面外傷の初療は気道・止血・循環・創の被覆・固定の順で、診断が付けば一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） に治療する。顎骨折は咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） 不全・異常可動・軋轢音crepitus 軋轢音（crepitus）crepitus（軋轢音） で確定し、CTとパノラマX線 panoramic radiograph パノラマX線（panoramic radiograph） panoramic radiograph（パノラマX線） で評価する。
• 下顎骨mandible 下顎骨（mandible）mandible（下顎骨） 折は関節突起・下顎角angle of the mandible下顎角（angle of the mandible）angle of the mandible（下顎角）・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 部に多く、治療は顎間固定（4〜6週、口腔衛生oral hygiene口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生）・てんかん・無歯顎edentulous無歯顎（edentulous）edentulous（無歯顎）・栄養が問題）かプレート固定。Champyの原理は上縁の張力側 tension side 張力側（tension side） tension side（張力側） にミニプレート1枚。
• 関節突起骨折は、授業の保存治療に対し、成人では観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） が機能的に優れるとするメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） がある。関節突起以外は、方法の優劣を決める根拠が乏しく個別に選ぶ。