中顔面骨折と眼窩吹き抜け骨折（Le Fort分類・整復の選択・眼窩再建）

🧠 全体像：中顔面 midface 中顔面（midface） midface（中顔面） は、鼻・上顎・頬骨zygomatic bone頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨）・眼窩が柱（バットレス）と薄い板でできた構造で、衝撃は柱の間の薄い骨で折れて吸収される。骨折はLe Fort I・II・IIIの水平〜錐体〜頭蓋顔面分離で分類し、症状は顔の平坦化（皿状顔貌 facies (facial appearance)顔貌（facies (facial appearance)） facies (facial appearance)（顔貌））・眼周囲の血腫・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 不全である。治療は経過観察 → 非観血的整復closed reduction非観血的整復（closed reduction）closed reduction（非観血的整復） → 観血的整復open reduction 観血的整復（open reduction）open reduction（観血的整復） （ミニプレート固定）の3段階で、転位と整復後の安定性で選ぶ。眼窩の吹き抜け骨折 blowout fracture吹き抜け骨折（blowout fracture） blowout fracture（吹き抜け骨折）は眼窩内圧 intraorbital pressure 眼窩内圧（intraorbital pressure） intraorbital pressure（眼窩内圧） の急な上昇で壁が陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） し、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・眼球運動制限limitation of ocular motility眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限）・眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）を来す。頭蓋底・頭蓋内損傷を伴うことが多い点が最重要である。詳細は副鼻腔・顔面骨facial bones 顔面骨（facial bones）facial bones（顔面骨） 格・前頭蓋底anterior skull base 前頭蓋底（anterior skull base）anterior skull base（前頭蓋底） の外傷、眼の評価は眼窩・視神経の外傷を参照する。

分類

中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） 骨折は顎顔面骨 facial bones 顔面骨（facial bones） facial bones（顔面骨） 折の約25%（授業資料）で、実際は左右非対称・混合型が多い。Le Fortは重症ほど合併損傷が多く、米国の519人では頭蓋骨折28%・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 13%・頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 損傷9.8%を伴い、73%が観血的整復固定 open reduction and internal fixation観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定）、13%が気管切開 tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開）を受けた¹。顔の骨折だけを見ず、気道・頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）・頭蓋内を最初に評価する。

診断

授業資料の例は、顔面の平坦化（皿状顔貌 facies (facial appearance)顔貌（facies (facial appearance)） facies (facial appearance)（顔貌））、眼周囲の血腫、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 不全である。咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 不全と上顎の動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） は上顎骨 maxilla 上顎骨（maxilla） maxilla（上顎骨） 折を、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） は眼窩骨折 orbital fracture 眼窩骨折（orbital fracture） orbital fracture（眼窩骨折） を示す。CT（水平断・冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）・3次元再構成）で骨折の位置と眼窩の損傷を確定する。

治療の選び方

頬骨zygomatic bone 頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨） の骨折は、側頭部temporal region 側頭部（temporal region）temporal region（側頭部） の小切開から挙上器を入れて整復するGilliesの方法や、鉤で皮膚の上から引き上げる整復が古典的である。Le Fort II型などは、眼窩下縁・鼻前頭部 frontal scalp前頭部（frontal scalp） frontal scalp（前頭部）・上顎の柱にミニプレートを当てて固定する（授業資料の術中写真）。

眼窩の吹き抜け骨折

眼窩の壁が、眼窩内intraorbital 眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内） 容の急な圧上昇で内側に陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） する骨折で、授業資料は次の症状を示す。

治療は、保存的治療、PDSメッシュ（吸収性）、チタンtitanium チタン（titanium）titanium（チタン） メッシュ、患者個別インプラント implantインプラント（implant） implant（インプラント）による眼窩壁の再建である。授業資料は、下眼瞼の切開からチタン titanium チタン（titanium） titanium（チタン） メッシュで眼窩底 orbital floor 眼窩底（orbital floor） orbital floor（眼窩底） を再建した術中写真とX線を示す。

⚠️ 授業資料との差（手術時期と材料の選び方）：授業は治療の選択肢を並べるだけで、時期の目安は無い。孤立性の吹き抜け骨折 blowout fracture 吹き抜け骨折（blowout fracture） blowout fracture（吹き抜け骨折） の5研究（442人）のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、14日を超えて手術した群で術後の持続する複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） が3.3倍多く（眼球陥凹enophthalmos 眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹） には差なし）²、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） と陥入が明らかなら遅らせない。再建材料は、患者個別インプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） で眼窩容積 orbital volume 眼窩容積（orbital volume） orbital volume（眼窩容積） の再現が良く眼球陥凹 enophthalmos 眼球陥凹（enophthalmos） enophthalmos（眼球陥凹） も少ない傾向（11.2%対19.2%）があるが、メタアナリシスmeta-analysis メタアナリシス（meta-analysis）meta-analysis（メタアナリシス） では有意差が無く、選択は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） に委ねられる³。小児の白眼型の吹き抜け骨折 blowout fracture吹き抜け骨折（blowout fracture） blowout fracture（吹き抜け骨折）は筋の絞扼で緊急手術になりうる（眼窩・視神経の外傷）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midface'>中顔面</span>・眼窩の外傷"] --> B["気道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>・頭蓋内損傷・視機能の評価"]
    B --> C["CTで骨折と眼窩を評価"]
    C --> D{"転位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>"}
    D -->|"転位なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>保持"| E["経過観察<br>鼻をかまない・抗菌薬・鎮痛"]
    D -->|"軽い転位・止血や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid leak'>髄液漏</span>が必要"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed reduction'>非観血的整復</span><br>鉤での整復・タンポン"]
    D -->|"転位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>不全・陥入した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open reduction'>観血的整復</span><br>ミニプレート・眼窩壁の再建"]
    G --> H["多発・複合骨折は段階的に固定"]

多発する顔面骨 facial bones 顔面骨（facial bones） facial bones（顔面骨） 折（汎顔面骨 facial bones 顔面骨（facial bones） facial bones（顔面骨） 折）は、授業資料の症例のように、上下の顎の咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） を基準に土台を組み、上方の柱を順にプレートで再建して顔の形を回復する。

• 関連ノート：歯科・顎顔面の画像診断を参照する。

まとめ

• 中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） 骨折はLe Fort I〜IIIとSchwenzerの分類で整理し、皿状顔貌 facies (facial appearance)顔貌（facies (facial appearance)） facies (facial appearance)（顔貌）・眼周囲の血腫・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 不全で疑う。頭蓋内・頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）・気道の合併損傷を最初に評価する。
• 治療は経過観察、非観血的整復closed reduction 非観血的整復（closed reduction）closed reduction（非観血的整復） （Gillies・タンポン止血）、観血的整復open reduction 観血的整復（open reduction）open reduction（観血的整復） （ミニプレート）の3段階で、転位と整復後の安定性で選ぶ。
• 吹き抜け骨折blowout fracture 吹き抜け骨折（blowout fracture）blowout fracture（吹き抜け骨折） は複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）・眼球運動制限limitation of ocular motility眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限）・眼球陥凹enophthalmos 眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹） で、陥入が明らかなら14日を超えて遅らせない。再建材料（PDS・チタンtitaniumチタン（titanium）titanium（チタン）・個別インプラント implantインプラント（implant） implant（インプラント））の優劣は確定していない。