歯科・顎顔面領域の画像診断（口腔外X線・パノラマ・CBCT・超音波・MRI）

🧠 全体像：歯科・顎顔面の画像は、「何を見たいか」で選ぶ。歯・歯周は口内法（デンタル・バイトウィング）、歯列全体や顎骨の概観 Overview 概観（Overview） Overview（概観） はパノラマ、骨の3次元的な位置関係はCBCT、広い骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）・外傷はCT、軟部（顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） 円板・舌や唾液腺の腫瘍・神経周囲進展perineural spread神経周囲進展（perineural spread）perineural spread（神経周囲進展））はMRI、表在の腫瘤と唾石 sialolith 唾石（sialolith） sialolith（唾石） は超音波。授業資料は口腔外のX線（頭蓋・副鼻腔・頬骨弓zygomatic arch頬骨弓（zygomatic arch）zygomatic arch（頬骨弓））の撮影法と適応を並べるが、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） ではCTが第一選択で、これらの単純撮影 plain radiography 単純撮影（plain radiography） plain radiography（単純撮影） の出番は限られる¹。頭頸部全体の画像診断は頭頸部画像診断、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） の検査としてのX線は歯・歯周・口腔衛生oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生） の診断で扱う。

画像の選び方

flowchart TD
    A["画像で何を知りたいか"] --> B{"対象"}
    B -->|"歯・歯周・隣接面<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>"| C["口内法（デンタル・バイトウィング）"]
    B -->|"歯列全体・智歯・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted tooth'>埋伏歯</span>・顎骨の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Overview'>概観</span>"| D["パノラマ"]
    B -->|"骨と歯の3次元的な位置関係<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='implant'>インプラント</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted tooth'>埋伏歯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporomandibular joint (TMJ)'>顎関節</span>の骨変化"| E["CBCT"]
    B -->|"外傷・広い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone destruction'>骨破壊</span>・病変の広がり"| F["CT"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporomandibular joint (TMJ)'>顎関節</span>円板・舌や唾液腺の腫瘍<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineural spread'>神経周囲進展</span>・リンパ節転移"| G["MRI"]
    B -->|"表在の腫瘤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialolith'>唾石</span>・リンパ節・頸動脈"| H["超音波"]

口腔外のX線撮影

口腔外の撮影は、フィルム（センサー）が口の外にあるので、大きな範囲（頭蓋全体・上顎・下顎）を撮れるが、解像度resolution 解像度（resolution）resolution（解像度） は口内法より低い。

増感紙

増感sensitization 増感（sensitization）sensitization（増感） 紙のなかの蛍光体 phosphor 蛍光体（phosphor） phosphor（蛍光体） 粒子は、X線の光子を受けて蛍光を発し、その光でフィルムを感光させる。これにより、被曝線量radiation dose被曝線量（radiation dose）radiation dose（被曝線量）・動きによるアーチファクト artifactアーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト）・露出時間がいずれも小さくなる（授業資料の図）。

主な撮影法

⚠️ 授業資料との差（頭蓋・副鼻腔の単純X線は、現在は第一選択ではない）：授業は頭蓋冠 calvaria 頭蓋冠（calvaria） calvaria（頭蓋冠） の骨折にPA・側面像を挙げるが、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） では頭蓋内損傷を疑うときの第一選択画像はCTで、CTで説明できない神経障害が続くときにMRI、血管損傷にCT血管造影 CT angiographyCT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影）、髄液漏cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏） に頭蓋底の薄いスライスのCTを使う。軽症の大半は臨床判断規則clinical decision rule 臨床判断規則（clinical decision rule）clinical decision rule（臨床判断規則） で選択的にCTを撮る¹。頭蓋単純X線は骨折が見えても頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が分からない（X線撮影の基礎、救急の神経画像 neuroimaging 神経画像（neuroimaging） neuroimaging（神経画像） 診断）。副鼻腔も、CTとMRIが主な画像検査で、Waters法は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決められない²（頭頸部画像診断の副鼻腔の節）。

💡 授業が挙げるPaget病・多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）・副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）は、頭蓋の側面で綿花cotton wisp (for light touch testing) 綿花（cotton wisp (for light touch testing)）cotton wisp (for light touch testing)（綿花） 状の肥厚・打ち抜き像punched-out lesion (erosion)打ち抜き像（punched-out lesion (erosion)）punched-out lesion (erosion)（打ち抜き像）・塩とコショウ様の脱灰 demineralisation脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰）など特徴的な所見を示す疾患の例である。いずれも内科の疾患として扱う（画像の細部は授業資料に載っていない）。

パノラマ撮影

歯列全体と顎骨の概観 Overview 概観（Overview） Overview（概観） に最も多く使われ、最初に撮って病変を探し、詳しく見る部位だけ口内法やCBCTで補う、という使い方が基本である。

断層撮影と超音波

授業資料は、パノラマに続けてCBCT・CT・MRI・超音波を並べる。

• 顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） のMRI：授業資料は、口を閉じたとき（A）と開けたとき（B）の矢状断 sagittal section 矢状断（sagittal section） sagittal section（矢状断） を並べて、円板の位置と動きを見せる。口を開けたときに円板が関節頭の前方に残っていれば、円板の転位を疑う。
• 唾石sialolith 唾石（sialolith）sialolith（唾石） の超音波：授業資料は、カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）の像と音響陰影acoustic shadow音響陰影（acoustic shadow）acoustic shadow（音響陰影）を伴う像を示す。唾石sialolith 唾石（sialolith）sialolith（唾石） は強い反射のあとに音響陰影acoustic shadow音響陰影（acoustic shadow）acoustic shadow（音響陰影）を引き、導管の拡張を伴うことがある（頭頸部の唾石 sialolith 唾石（sialolith） sialolith（唾石） は頭頸部画像診断の唾石 sialolith 唾石（sialolith） sialolith（唾石） の節を参照）。
• 顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） の確定診断：DC/TMDは、関節内障害の臨床基準はスクリーニング目的にとどまり、確定診断にはCTまたはMRIが必要とする³。円板の転位はMRI、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） など骨の変化はCT（またはCBCT）で見る。

⚠️ 授業資料との差（CBCTは「いつでも撮る」ではない）：授業のCBCTの適応は列挙だが、位置づけが最も明確なのはインプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）で、米国口腔顎顔面放射線学会はすべてのインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） 部位の評価に断層画像を使い、その方法としてCBCTを第一選択とした⁴。それ以外の目的では、口内法やパノラマで答えが出るなら、線量の少ないそちらを選ぶのが放射線防護 radiation protection 放射線防護（radiation protection） radiation protection（放射線防護） の原則（正当化justification (radiological protection principle)正当化（justification (radiological protection principle)）justification (radiological protection principle)（正当化））である。

• 関連ノート：歯科インプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） の手術、顎顔面外傷と下顎骨 mandible 下顎骨（mandible） mandible（下顎骨） 折、中顔面midface中顔面（midface）midface（中顔面）・眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折）を参照する。

まとめ

• 画像は「何を見たいか」で選ぶ。歯・歯周は口内法、全体の概観 Overview 概観（Overview） Overview（概観） はパノラマ、骨と歯の3次元はCBCT、軟部はMRI、表在と唾石 sialolith 唾石（sialolith） sialolith（唾石） は超音波。
• 口腔外X線（PA・側面・Waters・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 頂点）は、フィルムが口の外にあり、広い範囲が撮れるが解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） は低い。増感sensitization 増感（sensitization）sensitization（増感） 紙で線量・体動・露出時間を減らす。頭蓋・副鼻腔の単純X線は、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） ではCT、副鼻腔ではCTとMRIに置き換わっている。
• インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） の評価はCBCTが第一選択（AAOMR）。顎関節temporomandibular joint (TMJ) 顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節） の円板はMRI、骨の変化はCT・CBCTで、臨床基準だけでは関節内障害は確定できない。