歯性感染症（骨膜炎・膿瘍・蜂窩織炎と頸部深部への波及）

🧠 全体像：口腔・顎顔面の感染の約95%は歯が原因（歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染））で、う蝕dental cariesう蝕（dental caries）dental caries（う蝕） → 歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎） → 歯髄壊死Pulp necrosis歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） → 根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） → 骨膜炎periostitis骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） → 膿瘍 → 蜂窩織炎と、歯の根から顎骨・軟組織の隙間へ段階的に拡がる。限局すれば膿瘍（切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） で治る）、筋膜の隙間（間隙）をたどって拡がれば蜂窩織炎（境界の無い広がりで、気道閉塞・敗血症・縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） に至る）となる。要点は、①原因歯の処置と排膿が治療の中心、②気道・開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・嚥下困難dysphagia 嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難） は入院のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）、③抗菌薬だけでは治らないである。歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） の骨への波及は顎骨骨髄炎を参照する。

原因と起炎菌

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>の充血"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulpitis'>歯髄炎</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pulp necrosis'>歯髄壊死</span>（壊疽）"]
    C --> D["急性・慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical periodontitis'>根尖性歯周炎</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteitis'>骨炎</span>"]
    E --> F["骨髄炎"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periostitis'>骨膜炎</span>"]
    G --> H["膿瘍（軟組織）"]
    G --> I["蜂窩織炎"]

起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）は、グラム陽性のブドウ球菌・レンサ球菌、グラム陰性の腸内細菌・緑膿菌・大腸菌、嫌気性菌（Bacteroides・Prevotella・Porphyromonas）、放線菌Actinomycetes 放線菌（Actinomycetes）Actinomycetes（放線菌） など、真菌（アスペルギルス・カンジダ・ムーコルMucoralesムーコル（Mucorales）Mucorales（ムーコル））で、骨膜炎periostitis骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） → 膿瘍 → 蜂窩織炎と進むほど嫌気性菌の割合が増す。重症では細菌培養と薬剤感受性検査 drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing） drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） が必須である。

症状と入院の基準

症状は、腫脹、皮膚・粘膜の発赤、発熱、疼痛、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・嗄声・呼吸困難、核の左方移動 left shift 左方移動（left shift） left shift（左方移動） とCRP上昇 elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein） elevated C-reactive protein（CRP上昇）、倦怠感である。⚠️ 重い炎症は気道閉塞（気道の喪失）と敗血症に至る。

敗血症を疑う所見は早く拾う。歯科診療所でも敗血症の認識と対応の訓練が求められ、早期の認識と迅速な対応が転帰を改善する¹。敗血症も参照する。

骨膜炎

顎骨の骨膜下 subperiosteal骨膜下（subperiosteal） subperiosteal（骨膜下）・粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） に膿が貯まる状態で、顔面の腫脹、粘膜の発赤、疼痛、開口障害trismus 開口障害（trismus）trismus（開口障害） （あれば）が出る。急性（漿液性・化膿性、骨膜下subperiosteal骨膜下（subperiosteal）subperiosteal（骨膜下）・粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下））と、まれな慢性がある。

治療は、口腔内からの切開と排膿（ガーゼのドレーン）、抗菌薬、原因歯の抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） または根管治療 root canal treatment根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療）、湿布である。

筋膜間隙への拡がり：膿瘍と蜂窩織炎

炎症は、筋膜と筋膜の間の仮想的な隙間（間隙）を結合組織に沿って拡がり、まれに血行性（海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症））に拡がる。

縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） （下行性壊死性縦隔炎 mediastinitis縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎））は、歯性・咽頭性の感染が胸腔へ拡がる致死的な合併症で、治療論文の死亡率は17.5%、縦隔の上部に限れば頸部からのドレナージで足り、気管分岐部carina 気管分岐部（carina）carina（気管分岐部） より下へ及べば頸部と胸腔の両方のドレナージが要る²。

膿瘍

口腔外の切開は、注射器で穿刺して膿を確認 → 皮膚を切開 → 鉗子forceps 鉗子（forceps）forceps（鉗子） で開いて排膿 → ドレーンを留置する手順である。

蜂窩織炎（フレグモーネ）

結合組織に沿って拡がり、境界が無く、化膿しにくいのが特徴で、両側の広範な頸部の腫脹、頸部から胸部へ及ぶ発赤、発熱、疼痛、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、嚥下・呼吸困難を呈し、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の要否を判断する。診断では、気道の介入が要るか・バイタルを最初に確かめ、造影CT、電解質・腎機能・肝機能の異常（敗血症か）を調べる。

治療は、広範で多発する切開と、切開創をつないだドレナージ、洗浄（過酸化水素hydrogen peroxide過酸化水素（hydrogen peroxide）hydrogen peroxide（過酸化水素）・ポビドンヨードpovidone iodineポビドンヨード（povidone iodine）povidone iodine（ポビドンヨード）・低張hypotonic 低張（hypotonic）hypotonic（低張） 食塩水）、広域・多剤の大量抗菌薬の静注（初期は経験的、のち感受性）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）、胸部外科・脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） との連携である。

⚠️ 授業資料との差（抗菌薬は「局所の処置」の補助）：授業は膿瘍・蜂窩織炎に抗菌薬を治療の柱として挙げるが、16研究・2,197例の系統的レビューでは、排膿や原因の除去を行った後は、どの抗菌薬も治癒に差がなく、抗菌薬は局所または全身の症状があるときだけ処方され、必要最短の期間にとどめるべきとされた³。つまり原因歯の処置と排膿が主役で、抗菌薬の銘柄選びは二次的である。気道については、深頸部膿瘍deep neck abscess 深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍） 29人の後ろ向きの検討で、65.5%に気道障害 airway compromise 気道障害（airway compromise） airway compromise（気道障害） があったが外科的気道surgical airway 外科的気道（surgical airway）surgical airway（外科的気道） 確保は不要で高度な気道管理（ファイバー挿管など）で足りた。ただし小規模な単施設の報告で、気道の確保は麻酔科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） と準備して最優先とする⁴。頸部の解剖と深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） は頸部の奇形と軟部組織の炎症を参照する。

まとめ

• 歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） は感染全体の約95%で、歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎） → 壊死 → 根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） → 骨膜炎periostitis骨膜炎（periostitis）periostitis（骨膜炎） → 膿瘍・蜂窩織炎と進む。重症では培養・感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） が必須で、嫌気性菌が増える。
• 入院の基準は、急速な進行・呼吸・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・高熱・高度の開口障害 trismus 開口障害（trismus） trismus（開口障害） （10 mm未満）・宿主防御の低下。咽頭側・咽頭後間隙retropharyngeal space 咽頭後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽頭後間隙） は縦隔へ直結し、縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） の死亡率は約17.5%。
• 膿瘍は口腔外切開・ドレナージ・原因歯の処置、蜂窩織炎は広範な多発切開・ドレナージ・洗浄・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）。抗菌薬は処置の補助で、気道の確保を最優先にする。