顎骨骨髄炎・放射線性骨壊死・薬剤関連顎骨壊死と病巣感染

🧠 全体像：顎骨は、歯根や口腔粘膜と接しているため感染しやすく、傷の治りにくい（血流・骨代謝bone metabolism 骨代謝（bone metabolism）bone metabolism（骨代謝） の低下した）状態になると骨が壊死する。原因で3つに分ける。①感染（骨髄炎）：歯性が約90%。②放射線：頭頸部の照射後の放射線性骨壊死osteoradionecrosis放射線性骨壊死（osteoradionecrosis）osteoradionecrosis（放射線性骨壊死）。③薬：骨吸収抑制薬 antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）・血管新生阻害薬angiogenesis inhibitor 血管新生阻害薬（angiogenesis inhibitor）angiogenesis inhibitor（血管新生阻害薬） による薬剤関連顎骨壊死medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) 薬剤関連顎骨壊死（medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)）medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)（薬剤関連顎骨壊死） （MRONJ）。症状はよく似て（口の中に露出した骨、腫脹、排膿、疼痛、口腔外瘻、下顎の病的骨折 pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折））、予防は「治療の前に歯科の感染源を片づける」ことに尽きる。顎骨に感染が至る経路は歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）を参照する。

顎骨骨髄炎

💡 慢性の骨髄炎で下唇のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） （オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 神経の障害）が出るのは、炎症が下顎管に及んだサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。小児・若年の非化膿性 non-suppurative 非化膿性（non-suppurative） non-suppurative（非化膿性） の慢性骨髄炎 chronic osteomyelitis 慢性骨髄炎（chronic osteomyelitis） chronic osteomyelitis（慢性骨髄炎） は、感染症ではなく自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） が背景になりうる（慢性再発性多巣性骨髄炎）。一般の骨髄炎との違いは、顎骨は歯という感染源を持つ点である。

放射線性骨壊死（ORN）

治療線量の放射線が顎骨に当たった副作用としての骨壊死 osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死）で、症状は口腔内の露出骨、粘膜の発赤、排膿、疼痛、腫脹、口腔外瘻、下顎の病的骨折 pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折）である。

• 予防：放射線治療の前に歯科の診察と治療（保存できない歯・感染源を抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） しておく）。
• 保存的治療：抗菌薬、洗口、低出力レーザーなど。
• 外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）：壊死骨 necrotic bone (sequestrum) 壊死骨（necrotic bone (sequestrum)） necrotic bone (sequestrum)（壊死骨） を除去する（腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） 除去・壊死骨necrotic bone (sequestrum) 壊死骨（necrotic bone (sequestrum)）necrotic bone (sequestrum)（壊死骨） 掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）・辺縁切除marginal resection辺縁切除（marginal resection）marginal resection（辺縁切除）・区域切除segmentectomy区域切除（segmentectomy）segmentectomy（区域切除））。

⚠️ 授業資料との差（高圧酸素hyperbaric oxygen 高圧酸素（hyperbaric oxygen）hyperbaric oxygen（高圧酸素） の位置づけ）：授業は保存的治療の例として抗菌薬・洗口・低出力レーザーを挙げる。国際ガイドラインでは、予防の最善の実践と外科的管理に強い根拠があるが、高圧酸素hyperbaric oxygen 高圧酸素（hyperbaric oxygen）hyperbaric oxygen（高圧酸素） の予防・管理への使用は根拠が限られ、ほとんど正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない。白血球・血小板リッチフィブリンや光生体調節も推奨できないとされた¹。ORNの予防は照射前の歯科処置が柱である。

薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）

骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） による顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）で、授業資料は薬としてビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） （ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）・パミドロン酸pamidronic acidパミドロン酸（pamidronic acid）pamidronic acid（パミドロン酸））、RANKL阻害薬（デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））、ロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ）を挙げ、適応は悪性腫瘍の骨転移 bone metastasis骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移）、重い骨粗鬆症とする。MRONJの診断は次の3条件による。

病期（AAOMS）は、0（骨露出exposed bone 骨露出（exposed bone）exposed bone（骨露出） なし。歯の痛み、鈍い骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、洞の痛み、下歯槽 dental alveolus (tooth socket) 歯槽（dental alveolus (tooth socket)） dental alveolus (tooth socket)（歯槽） 神経領域の感覚異常 sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)） sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常）、腫脹、歯の動揺tooth mobility 歯の動揺（tooth mobility）tooth mobility（歯の動揺） などの非特異的症状）、1（無症候で感染の徴候が無い）、2（感染や症状を伴う）、3（歯槽dental alveolus (tooth socket) 歯槽（dental alveolus (tooth socket)）dental alveolus (tooth socket)（歯槽） を超える骨露出 exposed bone骨露出（exposed bone） exposed bone（骨露出）、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、口腔外瘻孔extraoral fistula口腔外瘻孔（extraoral fistula）extraoral fistula（口腔外瘻孔）、上顎洞maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞）・鼻腔との交通、下顎下縁や洞底に及ぶ骨融解 osteolysis 骨融解（osteolysis） osteolysis（骨融解） のいずれか）である²。薬剤関連顎骨壊死medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)薬剤関連顎骨壊死（medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)）medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)（薬剤関連顎骨壊死）、薬側の整理は口腔の薬物有害反応 adverse effect / ADR薬物有害反応（adverse effect / ADR） adverse effect / ADR（薬物有害反応）を参照する。

💡 骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） の違い：ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は骨に結合して半減期が約10年に及ぶが、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は骨に結合せず中止後6か月ほどで骨リモデリング bone remodeling 骨リモデリング（bone remodeling） bone remodeling（骨リモデリング） の抑制が大きく低下する。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） の前に休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） すべきかは根拠が低く合意が無く、不明とされる²。乳癌の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） （デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） とゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） を比べた無作為化試験）では顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） は2.0%対1.4%で、頻度は低いが差は無かった⁴。転移性の骨疾患の薬は転移性骨腫瘍metastatic bone tumor転移性骨腫瘍（metastatic bone tumor）metastatic bone tumor（転移性骨腫瘍）を参照する。

病巣感染

身体のある部位の慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） 巣（原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣））が、離れた臓器の病気（二次疾患）の原因になるという概念で、授業資料は次の対応を示す。

微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）、頻脈、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・単球増多monocytosis単球増多（monocytosis）monocytosis（単球増多）、核の左方移動 left shift左方移動（left shift） left shift（左方移動）、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） の亢進、倦怠感、頭痛、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、筋肉痛・神経痛Neuralgia 神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛） 様の痛みが出る。診断は耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・婦人科・泌尿器科・歯科の診察と画像・検査で、治療は原因巣の除去（歯なら根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） や抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯））である。

💡 病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） は歴史的な概念で、現在は「歯の感染源を処置すれば二次疾患が治る」とは限らない。感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（歯科処置後の菌血症）や歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） と全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）の関連は、個別に根拠が整理されている（感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） と全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患））。

まとめ

• 顎骨の壊死は、感染（骨髄炎、歯性が約90%）、放射線（ORN）、薬（MRONJ）の3つで、症状は露出骨・排膿・疼痛・腫脹・口腔外瘻・病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） と共通する。
• ORNの予防は照射前の歯科処置。高圧酸素hyperbaric oxygen 高圧酸素（hyperbaric oxygen）hyperbaric oxygen（高圧酸素） は根拠が限られる。MRONJは骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） の使用歴、8週間超の露出骨、放射線歴・転移なしで診断し、予防は投与前の歯科処置と待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 歯槽骨 alveolar bone 歯槽骨（alveolar bone） alveolar bone（歯槽骨） 手術の回避。
• デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は中止後6か月で効果が薄れ、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は約10年残る。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） 前の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） は根拠が低い。病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） は歴史的概念で、原因巣の除去が基本。