膝関節の診察

🧠 全体像：膝の診察は 立位の観察（跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）・下肢軸・腫脹）→臥位の触診（熱感・関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）・圧痛）→可動域→安定性（側副靱帯collateral ligament側副靱帯（collateral ligament）collateral ligament（側副靱帯）・十字靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯））→半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） →画像選択 の順に進む。靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の試験は両側で比べ、前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） はLachman試験 Lachman test Lachman試験（Lachman test） Lachman test（Lachman試験） が最も信頼でき、半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） は単一の試験で確定できない。

診察の流れ

flowchart TD
    A["立位で観察：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='claudication'>跛行</span>・下肢軸・腫脹・皮膚の発赤"] --> B["臥位で触診：熱感・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint fluid'>関節液</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bursa'>滑液包</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tender point'>圧痛点</span>"]
    B --> C["可動域：自動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive (movement)'>他動</span>と筋力"]
    C --> D["安定性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral ligament'>側副靱帯</span>、前・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior cruciate ligament, PCL'>後十字靱帯</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>の誘発試験"]
    E --> F["画像：X線（立位）→必要に応じてMRI・超音波・CT"]

観察

• 歩行時や立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） 時の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は、疼痛性、屈曲拘縮flexion contracture屈曲拘縮（flexion contracture）flexion contracture（屈曲拘縮）、関節の不安定性が原因になる。
• 立位で下肢の軸を評価する。生理的な外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） は女性7〜9°、男性5〜7°（授業資料）。
• 腫脹（関節液貯留joint effusion関節液貯留（joint effusion）joint effusion（関節液貯留））や骨棘による変形、炎症による皮膚の発赤を見る。以後の診察は臥位で行う。

触診

• 皮膚が反対側より温かければ炎症を示す。
• 関節内や滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） の液、Baker嚢胞Baker cyst Baker嚢胞（Baker cyst）Baker cyst（Baker嚢胞） を触れる。
• 側副靱帯collateral ligament 側副靱帯（collateral ligament）collateral ligament（側副靱帯） の起始部・停止部の圧痛は損傷を示す。膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） 上の大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） の付着部と、膝蓋腱patellar tendon 膝蓋腱（patellar tendon）patellar tendon（膝蓋腱） の起始部の圧痛は、ジャンパー膝などで出る。
• Zohlen試験：大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） を弛緩させたまま膝蓋骨 patella 膝蓋骨（patella） patella（膝蓋骨） を大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） へ押しつけ、そこで四頭筋を収縮させる。膝蓋大腿関節patellofemoral joint 膝蓋大腿関節（patellofemoral joint）patellofemoral joint（膝蓋大腿関節） の障害があれば痛む。

可動域

自動・他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） の可動域と筋力を調べる。屈曲は軟部組織の状態により140〜160°が生理的で、数度のわずかな過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） もみられる（授業資料の「34度」は「3〜4度」の表記崩れとみられる）。

安定性

全身の靱帯弛緩 ligamentous laxity 靱帯弛緩（ligamentous laxity） ligamentous laxity（靱帯弛緩） で誤解しないよう、必ず両膝を比較する。

⚠️ 授業資料との差：前十字靱帯断裂 anterior cruciate ligament tear 前十字靱帯断裂（anterior cruciate ligament tear） anterior cruciate ligament tear（前十字靱帯断裂） の診察では、Lachman試験Lachman test Lachman試験（Lachman test）Lachman test（Lachman試験） が最も有用で、プール感度85%・特異度94%だった。pivot shift試験は特異度98%と高いが感度は24%で、前方引き出し試験anterior drawer test 前方引き出し試験（anterior drawer test）anterior drawer test（前方引き出し試験） は慢性期には感度92%・特異度91%と良好な一方、急性期には良くない。疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） ではLachman試験 Lachman test Lachman試験（Lachman test） Lachman test（Lachman試験） とpivot shift試験を行う¹。前方引き出し試験anterior drawer test 前方引き出し試験（anterior drawer test）anterior drawer test（前方引き出し試験） は授業資料の70°ではなく、一般にはほぼ90°の屈曲位で行う。前十字靱帯損傷anterior cruciate ligament injury 前十字靱帯損傷（anterior cruciate ligament injury）anterior cruciate ligament injury（前十字靱帯損傷） の臨床像は前十字靱帯損傷anterior cruciate ligament injury前十字靱帯損傷（anterior cruciate ligament injury）anterior cruciate ligament injury（前十字靱帯損傷）、後十字靱帯posterior cruciate ligament, PCL 後十字靱帯（posterior cruciate ligament, PCL）posterior cruciate ligament, PCL（後十字靱帯） は後十字靱帯損傷posterior cruciate ligament injury後十字靱帯損傷（posterior cruciate ligament injury）posterior cruciate ligament injury（後十字靱帯損傷）を参照。

半月板の診察

膝を90°屈曲して内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） させ、そこから伸展して内側半月板 medial meniscus 内側半月板（medial meniscus） medial meniscus（内側半月板） を調べる。同様に外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） させて外側半月板 lateral meniscus 外側半月板（lateral meniscus） lateral meniscus（外側半月板） を調べる。半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） が弛んでいる、あるいは損傷していれば患者が不快感・痛みを示す。

• 前角の損傷では、強い過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） で該当部が痛む。
• 後方部の損傷では、屈曲で痛む。

⚠️ 授業資料との差：半月板損傷 meniscal tear 半月板損傷（meniscal tear） meniscal tear（半月板損傷） を単独で正確に診断できる診察手技は見当たらない。McMurray試験McMurray test McMurray試験（McMurray test）McMurray test（McMurray試験） の感度70%・特異度71%、Apley試験の60%・70%、関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の圧痛の63%・77%と、研究間のばらつきも大きい²。診察は画像検査（MRI）と合わせて判断する。

画像検査の使い分け

まとめ

• 立位で跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）・下肢軸・腫脹、臥位で熱感・関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）・圧痛を見たうえで、可動域→安定性→半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） の順に診る。
• 靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の試験は両膝を比較する。前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） はLachman試験 Lachman test Lachman試験（Lachman test） Lachman test（Lachman試験） が最も有用で、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） ではpivot shift試験も加える。
• 半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） の誘発試験は感度・特異度とも限られ、単独で確定できない。
• X線は骨、超音波は関節液 joint fluid関節液（joint fluid） joint fluid（関節液）、MRIは軟部組織、CTは骨構造の評価に向く。