姿勢と歩行の診察

🧠 全体像：立位姿勢と歩行は、骨・関節・筋・神経の総合的な結果である。姿勢は前額面 coronal plane 前額面（coronal plane） coronal plane（前額面） と矢状面 sagittal plane 矢状面（sagittal plane） sagittal plane（矢状面） で診て、下肢長差leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差） と下肢軸の異常を拾い、歩行は正常の歩行周期を基準にして、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） を「痛み・短縮・可動域制限・筋力低下・不安定性」の5原因に分けて読む。 跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の型から原因部位が絞れる。

立位姿勢の診察

立位では四肢・体幹は休んでいるように見えるが、その静止は抗重力筋 antigravity muscle 抗重力筋（antigravity muscle） antigravity muscle（抗重力筋） が支えている。最も省エネルギーな姿勢では、肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） の中心を結ぶ線から床へ下ろした重心線が、股関節と膝関節 Knee joint 膝関節（Knee joint） Knee joint（膝関節） を通り、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） （距腿関節talocrural (ankle) joint距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節））のやや前方を通る。理想から外れた姿勢は抗重力筋 antigravity muscle 抗重力筋（antigravity muscle） antigravity muscle（抗重力筋） の活動を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） して保てるが、病変があるとそうなる。下肢関節の屈曲拘縮 flexion contracture 屈曲拘縮（flexion contracture） flexion contracture（屈曲拘縮） と矢状面 sagittal plane 矢状面（sagittal plane） sagittal plane（矢状面） の脊柱弯曲 spinal curvature 脊柱弯曲（spinal curvature） spinal curvature（脊柱弯曲） の変化は、静止姿勢と筋活動に大きく影響する。

前額面と矢状面の観察

• 前額面coronal plane 前額面（coronal plane）coronal plane（前額面） の非対称は側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、病的弯曲の補償も判定できる。
• 矢状面sagittal plane 矢状面（sagittal plane）sagittal plane（矢状面） の弯曲は側方から観察する。

下肢長差

• 後ろから見ると骨盤の傾きがわかる。腸骨稜iliac crest 腸骨稜（iliac crest）iliac crest（腸骨稜） の高さや上後腸骨棘 posterior superior iliac spine (PSIS) 上後腸骨棘（posterior superior iliac spine (PSIS)） posterior superior iliac spine (PSIS)（上後腸骨棘） の高さの差を触診する。骨盤の傾きは下肢長差 leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差） で起こる。
• これは正確な方法ではないので、骨盤の傾きが消えるまで下肢の下に板を入れる。板の高さが機能的な下肢長差 leg length discrepancy下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差）になる。
• 絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） な下肢長差 leg length discrepancy下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差）は、仰臥位で下肢を伸ばして、両側の上前腸骨棘 anterior superior iliac spine (ASIS) 上前腸骨棘（anterior superior iliac spine (ASIS)） anterior superior iliac spine (ASIS)（上前腸骨棘） から内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） までの距離を測る。

下肢長差leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差） は巻尺による直接測定と骨指標の触診による間接評価ができる。多くは10 mm未満で無症状か代償されるが、20 mmを超えると力学が変わり機能性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） などを生じうる¹。詳しい測り方は股関節の診察の下肢長の評価を参照する。

下肢軸の異常

立位で下肢の軸を観察する。

歩行の生理

正常な歩行は、エネルギーを節約して目的地へ体の中心を運ぶ方法である。ほとんどの整形外科疾患は正常な歩行を乱すため、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） から原因を読むには正常歩行 normal gait 正常歩行（normal gait） normal gait（正常歩行） の特徴を知っておく必要がある。

歩行周期は、片方の踵が接地 foot strike 接地（foot strike） foot strike（接地） してから、同じ踵が再び接地 foot strike 接地（foot strike） foot strike（接地） するまでのすべての動きを含む。周期は同一で、エネルギー消費energy expenditure エネルギー消費（energy expenditure）energy expenditure（エネルギー消費） が最小で、決まった順序で起こる。

flowchart TD
    A["初期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foot strike'>接地</span>（踵<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foot strike'>接地</span>）"] --> B["荷重応答"]
    B --> C["立脚中期"]
    C --> D["立脚<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telophase'>終期</span>"]
    D --> E["前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swing phase'>遊脚期</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swing phase (gait cycle)'>遊脚</span>相（足が地面から離れている）"]
    F --> A

健常では周期が規則正しく調和して繰り返され、歩幅stride length 歩幅（stride length）stride length（歩幅） と歩隔 step width 歩隔（step width） step width（歩隔） はほぼ等しい。

跛行の診察

跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）は歩行周期の調和が乱れ、両下肢の周期が異なる状態である。原因は5つに分けて考える。

💡 同じ「骨盤が傾く」でも、下肢長差leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差） は短い側へ傾き、外転筋abductor 外転筋（abductor）abductor（外転筋） 不全では遊脚swing phase (gait cycle) 遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚） 側へ傾く（外転筋abductor 外転筋（abductor）abductor（外転筋） の麻痺に限らず、中殿筋gluteus medius 中殿筋（gluteus medius）gluteus medius（中殿筋） の起始と停止が近づく整形外科的な状態でも同じ傾きが出る）。股関節痛では上半身を患側へ傾けても反対側の骨盤は下がらず（疼痛回避性 avoidant 回避性（avoidant） avoidant（回避性） の代償）、外転筋abductor 外転筋（abductor）abductor（外転筋） 不全で骨盤が下がる型（Duchenne徴候）と区別する²。

まとめ

• 理想の立位は、肩・股・膝を通り、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） のやや前方を通る重心線で、病的な姿勢や屈曲拘縮 flexion contracture 屈曲拘縮（flexion contracture） flexion contracture（屈曲拘縮） は抗重力筋 antigravity muscle 抗重力筋（antigravity muscle） antigravity muscle（抗重力筋） の活動を増やす。
• 骨盤の傾きは下肢長差 leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差） を疑い、板で補正した高さが機能的下肢長差 leg length discrepancy下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差）、上前腸骨棘anterior superior iliac spine (ASIS) 上前腸骨棘（anterior superior iliac spine (ASIS)）anterior superior iliac spine (ASIS)（上前腸骨棘） から内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） までが絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 下肢長差 leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差） である。
• 歩行周期は立脚相約60%と遊脚 swing phase (gait cycle) 遊脚（swing phase (gait cycle)） swing phase (gait cycle)（遊脚） 相約40%で、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） は周期の調和が乱れた状態である。
• 跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の原因は痛み・短縮・可動域制限・筋力低下・不安定性の5つで、型から病変部位を絞る。