骨粗鬆症

🧠 全体像：骨粗鬆症は骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） と微細構造の劣化で骨が脆くなり、軽い外力で起こる脆弱性骨折 fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折）が問題になる疾患である。整形外科の関心は、骨折が起こる部位（椎体・橈骨遠位端distal radius橈骨遠位端（distal radius）distal radius（橈骨遠位端）・大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）・上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部））、椎体変形による身長低下と後弯 kyphosis後弯（kyphosis） kyphosis（後弯）、転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）、保存療法と椎体形成術 vertebroplasty 椎体形成術（vertebroplasty） vertebroplasty（椎体形成術） などの術式にある。診断・薬剤選択の詳細はカルシウム代謝異常calcium metabolism disorder カルシウム代謝異常（calcium metabolism disorder）calcium metabolism disorder（カルシウム代謝異常） （骨粗鬆症）と骨粗鬆症（内科学）を正本とし、本ノートは授業資料の整形外科的な内容を整理する。

定義と骨折の部位

骨粗鬆症は進行性・全身性の骨疾患で、骨量の減少と微細構造の欠陥により骨の脆弱性が増す。最初の骨折の後に次の骨折が続きやすく、骨折は部位が典型的である。

授業資料のハンガリーの推計では、年間に椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） 3〜4万件、橈骨遠位端骨折distal radius fracture 橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折） 3.5万件、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） 1.2〜1.4万件、上腕骨近位部骨折proximal humerus fracture 上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture）proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折） 1.2万件が起こり、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） の24%が4か月以内、31%が12か月以内に死亡する。生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） も生活の質が大きく低下し、リハビリテーション網と介護・家族の負担になる。世界の大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） は1990年の190万件から2050年には630万件になると見込まれていた（古い推計であり、現在値として暗記しない）。

病因と分類

多因子・多遺伝子性polygenic 多遺伝子性（polygenic）polygenic（多遺伝子性） で、遺伝の寄与は60〜80%とされる。生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） は生涯にわたり最大骨量の形成と維持に影響する。女性の20〜25%は閉経後に年3〜5%の急速な骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） を示し、10年で骨折リスクが大きく上がる。分類は原発性（若年性Juvenile-onset若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性）、退行期）と続発性で、続発性の原因は原因と症候の表を参照する。

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、骨量が減る範囲で「局所性localized局所性（localized）localized（局所性）」と「全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性）」に分ける。骨を守るエストロゲンとゲスターゲンの産生の低下、不活動、喫煙、カルシウム摂取不足、遺伝、ステロイドや抗凝固薬の長期投与が病因として挙げられている。

骨折の起こる年齢には順がある（授業スライド slideスライド（slide） slide（スライド））。橈骨遠位端骨折distal radius fracture 橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折） は45〜55歳、椎体の圧迫骨折 compression fracture 圧迫骨折（compression fracture） compression fracture（圧迫骨折） は55歳以上、転子部骨折intertrochanteric fracture 転子部骨折（intertrochanteric fracture）intertrochanteric fracture（転子部骨折） は70歳以上で増える。臨床像は円背と腹部の突出で、DXAで骨量を測る。骨梁trabeculae 骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁） の構造は、正常な骨では密な網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） だが、骨粗鬆症では骨梁 trabeculae 骨梁（trabeculae） trabeculae（骨梁） が細く途切れる。

診察と画像

診察：骨折が起こるまでは無症状のことが多い。身長低下、後弯kyphosis 後弯（kyphosis）kyphosis（後弯） の進行、体幹の横ひだ（モミの木状の皮膚のしわ）、肋骨下縁と腸骨稜 iliac crest 腸骨稜（iliac crest） iliac crest（腸骨稜） の接近、脊柱の可動域（特に後屈）の低下、腹壁の下垂が出る。椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） は椎体後壁を侵すことが少なく神経症状はまれで、授業資料は、神経症状があれば悪性腫瘍を疑って精査するとする。

骨密度（DXA）：腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） L1〜4の平均または大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 全体を測り、必要なら橈骨1/3を加える。中心部（椎体・股関節）の測定が日常診療の中心である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「骨量が軽度に低下していれば予防、著明に低下していれば治療」とするが、欧州の指針では、低骨量low bone mass 低骨量（low bone mass）low bone mass（低骨量） は疾患区分ではなく疫学的記述のための区分にとどまる¹。治療の要否はTスコアの帯ではなく、既存骨折・FRAXなどの絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） で決める。FRAXの「どの骨でも20%超、大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） 3%超」という固定の閾値も授業資料のもので、欧州の介入閾値 intervention threshold 介入閾値（intervention threshold） intervention threshold（介入閾値） は年齢に依存する（数値は骨粗鬆症（内科学）の表を参照）。

⚠️ 日本の基準との差：日本の『骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版』は、基準を若年成人平均値（YAM）に対する骨密度の%で示す。椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） または大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） があれば骨密度によらず骨粗鬆症と診断し、脆弱性骨折fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折） がない例では骨密度がYAMの70%以下（または−2.5SD以下）で薬物治療を開始する。YAMの70%より大きく80%未満の骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） でも、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） の家族歴があるか、FRAXの主要骨粗鬆症性骨折 major osteoporotic fracture (MOF) 主要骨粗鬆症性骨折（major osteoporotic fracture (MOF)） major osteoporotic fracture (MOF)（主要骨粗鬆症性骨折） の10年確率が15%以上（75歳未満で、グルココルチコイド・関節リウマチ・続発性骨粗鬆症secondary osteoporosis 続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis）secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症） がない例に適用）なら薬物治療を開始し、FRAXの値のみで判断することは推奨していない²。

単純X線：骨量が30〜40%失われないと変化が出ないため進行した段階で判明するが、初診時に椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture)椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折）、代謝性骨疾患metabolic bone disease代謝性骨疾患（metabolic bone disease）metabolic bone disease（代謝性骨疾患）、びらん、嚢胞、偽骨折pseudofractures 偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折） の発見に役立つ。椎体の圧迫骨折 compression fracture 圧迫骨折（compression fracture） compression fracture（圧迫骨折） は楔状変形 wedge deformity 楔状変形（wedge deformity） wedge deformity（楔状変形） が多く、MRIは新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） 骨折の確認と悪性腫瘍・転移との鑑別に使う。

検査：骨吸収マーカー bone resorption marker骨吸収マーカー（bone resorption marker） bone resorption marker（骨吸収マーカー）、ホルモン、25(OH)ビタミンD25-hydroxyvitamin D25(OH)ビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25(OH)ビタミンD）、尿中Ca排泄で二次性の原因を探し、治療効果を追う（授業資料はこれらを6〜12か月ごとに行うとする）。

治療の全体

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragility fracture'>脆弱性骨折</span>・DXA・FRAX・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fall risk'>転倒リスク</span>"] --> B["全例：Ca・ビタミンD不足の是正<br>運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fall prevention'>転倒予防</span>"]
    B --> C{"骨折リスクの層別"}
    C -->|"高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>など）"]
    C -->|"非常に高リスク"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone anabolic agent'>骨形成促進薬</span>を先行<br>終了後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>へ"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertebral fracture (vertebral compression fracture)'>椎体骨折</span>の疼痛：コルセット・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span><br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertebroplasty'>椎体形成術</span>を検討"]
    E --> F

薬物治療

⚠️ 授業資料との差（デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））：授業資料は「効果が6か月で切れ、長期効果を考えなくてよいので薬剤変更時に有利」とするが、これは中止後の危険を見落とした記述である。デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） を中止すると骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） が治療前を超えて急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し、急速な骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） と多発椎体骨折 multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures） multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） が起こりうる。中止後は最終注射の6か月後に別の骨吸収抑制療法 antiresorptive therapy 骨吸収抑制療法（antiresorptive therapy） antiresorptive therapy（骨吸収抑制療法） を開始する計画が必要で、危険因子は椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） の既往、中止後の期間、治療中の大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） BMDの増加量である⁵。

⚠️ 授業資料との差（ビタミンD）：授業資料は「施設入所institutionalization 施設入所（institutionalization）institutionalization（施設入所） 者で大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） を予防した」とするが、ビタミンD単独は大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） （RR 1.12）も全骨折（RR 1.03）も予防しにくい。カルシウムと併用したときだけ大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） がわずかに減り（RR 0.84）、高リスクの施設入所 institutionalization 施設入所（institutionalization） institutionalization（施設入所） 者で年間1,000人あたり約9人少ない⁶。ビタミンDだけで骨折予防を期待せず、不足の是正とカルシウムの併用、薬物治療の補助として位置づける。

非薬物治療

• 運動：毎日30分以上。協調性・筋力・有酸素能力を高め、体を安定して支える。若年者はフィットネス fitnessフィットネス（fitness） fitness（フィットネス）・球技・ジョギングなど、高齢者は理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） と散歩。太極拳も有効とされる。圧迫骨折compression fracture圧迫骨折（compression fracture）compression fracture（圧迫骨折）・変性・側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） がある例には水中運動 aquatic exercise 水中運動（aquatic exercise） aquatic exercise（水中運動） が重要。
• 物理療法passive physical modalities物理療法（passive physical modalities）passive physical modalities（物理療法）：干渉電流療法・TENSは疼痛軽減に簡便。磁気・超音波も有効なことがある。丁寧な医療マッサージは攣縮した筋を緩めるが、圧迫骨折compression fracture 圧迫骨折（compression fracture）compression fracture（圧迫骨折） では禁忌になりうる。
• 転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）：転倒は高齢者の主要な老年症候群（せん妄・認知症・失禁と並ぶ4つ目）で、骨折の最大の危険因子の1つである。血圧、聴力・視力の障害を治療し、睡眠薬sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬）・鎮静薬を含む多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） を見直す。住環境の整備で転倒は半減しうる（授業資料）。
• 補助具：杖は転倒を防ぎ歩行を安定させ患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） の荷重を減らす。ローレーターは座って休める。ヒッププロテクターは転倒時の衝撃を分散する。

⚠️ 授業資料との差（ヒッププロテクター）：施設入所 institutionalization 施設入所（institutionalization） institutionalization（施設入所） 者では大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） を小さく減らす（RR 0.82、95%CI 0.67〜1.00）が、在宅高齢者ではほとんど効果がなく（RR 1.15）、長期のアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） が低い⁷。

• 脊椎装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）：脊椎の負担を軽くする。装着方法を指導しないと不快で無効になり、常時装着は筋力低下を招くため勧めない意見もあるが、新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） 椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） では即時の離床を可能にする。剛性stiffness 剛性（stiffness）stiffness（剛性） の外傷用装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） は脆弱な患者には通常適さない。ゴムバンドとプラスチック plastic プラスチック（plastic） plastic（プラスチック） パッドの装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） は快適で早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） を保証する。Spinomedは筋量を増やして安定性を高め、椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） 後も早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） を可能にする。
• 服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）：1年以内の中断が60〜80%に達する。患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） や患者会でアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を上げる。薬を処方するだけでなく、高血圧・糖尿病と同じく医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と患者の積極的な対話が必要である。
• リハビリテーション：骨折後の機能低下に対し、特に大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）、疼痛の強い椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture)椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折）、合併症を伴って癒合した骨折で適応になる。多職種のチームで行う。

椎体形成術と後弯形成術

疼痛と神経症状が手術の主な適応で、胸椎後弯thoracic kyphosis 胸椎後弯（thoracic kyphosis）thoracic kyphosis（胸椎後弯） が転倒リスク fall risk 転倒リスク（fall risk） fall risk（転倒リスク） を高め生活の質を下げる場合も適応になる。椎体形成術vertebroplasty椎体形成術（vertebroplasty）vertebroplasty（椎体形成術）は画像増強装置下に骨セメント bone cement 骨セメント（bone cement） bone cement（骨セメント） を経皮的に椎体へ注入して安定化し、直後から荷重できる。セメントが脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） へ漏れて神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） を起こすことがある。後弯形成術kyphoplasty後弯形成術（kyphoplasty）kyphoplasty（後弯形成術）は椎体内でバルーンを膨らませてから充填材を注入するため、より安全とされる。費用は2つの方法で約10倍違う（授業資料）。

⚠️ 授業資料との差（椎体形成術vertebroplasty椎体形成術（vertebroplasty）vertebroplasty（椎体形成術））：プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） （偽手術sham surgery偽手術（sham surgery）sham surgery（偽手術））対照の5試験では、椎体形成術vertebroplasty 椎体形成術（vertebroplasty）vertebroplasty（椎体形成術） は1か月時点の痛み・機能障害・生活の質・治療成功のいずれにも臨床的に重要な利益をもたらさなかった（痛みの平均差 mean difference 平均差（mean difference） mean difference（平均差） 0.6点／10点）。質が高〜中等度の根拠である⁸。「疼痛が適応」という記述はルーチンの適応とせず、保存療法で改善しない例に限って個別に検討する。

まとめ

• 脆弱性骨折fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折） の部位は、閉経後は橈骨遠位端 distal radius橈骨遠位端（distal radius） distal radius（橈骨遠位端）・椎体、加齢とともに大腿骨近位部 proximal femur大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部）・上腕骨近位部proximal humerus 上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部） へ広がる。椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） は身長低下と後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） で気づかれ、神経症状があれば悪性腫瘍を除外する。
• 欧州の指針は低骨量 low bone mass 低骨量（low bone mass） low bone mass（低骨量） を疾患としない。治療の要否は既存骨折とFRAXなどの絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） で決める。日本は脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） がなければYAMの70%以下で薬物治療を開始し、70%超80%未満では大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） の家族歴かFRAX（主要骨折）15%以上で開始する。
• デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は中止後の多発椎体骨折 multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures） multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） に注意し、別の骨吸収抑制療法 antiresorptive therapy 骨吸収抑制療法（antiresorptive therapy） antiresorptive therapy（骨吸収抑制療法） へ必ず移行する。カルシトニン・ストロンチウム・フッ化物fluoride フッ化物（fluoride）fluoride（フッ化物） は骨粗鬆症治療として使わない。
• ビタミンD単独では骨折を減らさず、カルシウムとの併用で施設入所 institutionalization 施設入所（institutionalization） institutionalization（施設入所） 者の大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） がわずかに減る。ヒッププロテクターは施設入所 institutionalization 施設入所（institutionalization） institutionalization（施設入所） 者のみ小さな効果がある。
• 椎体形成術vertebroplasty 椎体形成術（vertebroplasty）vertebroplasty（椎体形成術） はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比べて臨床的に重要な利益が示されておらず、ルーチンの適応にはならない。