骨軟化症

🧠 全体像：骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）は、骨基質bone matrix 骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質） （類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨））の石灰化が全身で障害される可逆的な疾患で、小児ではくる病として現れる。原因の中心はビタミンDの不足・活性化障害・作用障害である。骨量ではなく石灰化の質の異常なので、骨密度だけを見ると骨粗鬆症と区別できず、ALP高値・Looser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯）・近位筋の脱力・びまん性の骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）が手がかりになる。高齢者では両者が合併する（骨粗鬆症性骨軟化症 osteomalacia骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症））。診断・治療の詳細は骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） とくる病（内科学）を正本とする。

定義と疫学

ビタミンDの不足、あるいは活性化・作用の障害により、骨の無機成分と有機成分の比が低下する。骨は荷重で変形し、脆くなって骨折が起こる。軽いビタミンD不足だけでは骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） にならないが、骨粗鬆症の進行を大きく後押しする。

小児ではビタミンD摂取不足に、皮膚（日光不足の生活）や腎臓（高齢・腎障害）での活性化障害が加わってくる病になる。ハンガリーでは乳児にビタミンDを補充するため、くる病はまれである。一方、成人のビタミンD欠乏は数十万人に及び、授業資料のデブレツェンの調査では50歳以上の30〜50%（早春には最大70%）が欠乏していた。潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） の骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） は高齢者で10〜30%に及ぶとされる。

flowchart TD
    A["ビタミンD欠乏・活性化障害・作用障害"] --> B["腸管からのCa・リン吸収が低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoid'>類骨</span>の石灰化が低下<br>無機成分と有機成分の比が低下"]
    C --> D["骨が軟化し荷重で変形<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudofractures'>偽骨折</span>・骨折"]

病因と分類

問診と診察

• 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）：消化管吸収 GI absorption 消化管吸収（GI absorption） GI absorption（消化管吸収） 障害、肝・腎障害の有無を確認する。屋内中心の生活、皮膚を覆う服装、低カルシウム摂取、薬剤（ステロイド、ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）、アルミニウム含有制酸薬aluminum antacidsアルミニウム含有制酸薬（aluminum antacids）aluminum antacids（アルミニウム含有制酸薬））も原因になる。
• 筋力：近位筋の筋力低下が特徴的。
• 脊柱・胸郭：脊柱が曲がり、胸椎後弯thoracic kyphosis 胸椎後弯（thoracic kyphosis）thoracic kyphosis（胸椎後弯） が強まり、側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） を伴うことがある。胸郭・腹部が変形して呼吸が障害される。下肢の長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） が曲がることがある。
• 痛み：骨に圧痛があり、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） がある。まれにテタニー tetany テタニー（tetany） tetany（テタニー） が起こる。
• 骨折：骨粗鬆症と似た症状で、肋骨骨折rib fracture 肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折） （咳の後に多い）、恥骨・坐骨ischium 坐骨（ischium）ischium（坐骨） の骨折が起こる。恥骨・坐骨ischium 坐骨（ischium）ischium（坐骨） の骨折では骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） の除外が重要になる。

画像所見

• 海綿骨spongy bone (trabecular) 海綿骨（spongy bone (trabecular)）spongy bone (trabecular)（海綿骨） の骨梁 trabeculae 骨梁（trabeculae） trabeculae（骨梁） 構造と皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） が劣化し、椎体は両凹変形を示す。
• 骨の長軸に沿って石灰化のない帯ができ、骨に垂直な偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折）になる。これがLooser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯）（対称性に出ればMilkman症候群 Milkman syndromeMilkman症候群（Milkman syndrome） Milkman syndrome（Milkman症候群））で、反復する微小ストレスによる骨折の治癒帯に、石灰化していない骨が含まれたものである（偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折））。X線では透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） として見える。
• 長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） は柔らかくなり曲がる。骨盤のハート形変形と、恥骨・大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・尺骨ulna尺骨（ulna）ulna（尺骨）・脛骨・肋骨の偽骨折 pseudofractures 偽骨折（pseudofractures） pseudofractures（偽骨折） （のちに完全骨折 complete fracture 完全骨折（complete fracture） complete fracture（完全骨折） へ進みうる）が見られる。
• MRIは鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） で有用で、良性の骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） であることの確認に使える。ビタミンD投与後には骨折が癒合する。

検査所見

検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） だけでビタミンD欠乏は確認できるが、その原因（腫瘍性骨軟化症tumor-induced osteomalacia 腫瘍性骨軟化症（tumor-induced osteomalacia）tumor-induced osteomalacia（腫瘍性骨軟化症） など）を探す必要がある。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の「75 nmol/L未満＝低下」は30 ng/mL未満にあたり、日本の判定基準では「不足」と「欠乏」を分けて、30 ng/mL以上を充足、30未満〜20以上を不足、20 ng/mL未満（約50 nmol/L）を欠乏とする¹。一方、米国内分泌学会2024年版は最適な目標値を定める根拠がないとして日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な25(OH)D測定に反対するが、これは「治療や測定の適応が確立した人」には当てはまらない²。骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） を疑う患者では従来どおり25(OH)Dを測り、国内の症例の値の読みは日本の判定基準に沿う。

治療

授業資料の記述（用量は個別化が前提）：

• ビタミンD（D2またはD3）：最初の数日間は1日50,000 IUを経口で投与し、その後1日1,000〜3,000 IUへ切り替える。十分なカルシウム摂取（食事・錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤））が必須。
• 高齢者や腎障害では活性型（1α-OH-D3またはカルシトリオール calcitriolカルシトリオール（calcitriol） calcitriol（カルシトリオール）、1日0.5〜1 μg）を優先する。授業資料はこの場合はカルシウム錠の補充を不要とする。
• 腫瘍性などの原因疾患がある場合は原因への対応が優先される。

内科学の正本は、栄養性ではビタミンDと十分なCaを補い、Ca・リン・ALP・PTHと症状を追うとしている。大量負荷では高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） に注意し、活性型を使う場合も食事のCa摂取と血清Ca・尿Caを確認して補充の要否を個別に決める。

まとめ

• 骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） は石灰化障害 defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害） （質の異常）で、骨粗鬆症は骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） （量の異常）である。高齢者では合併しやすい。
• 近位筋の脱力、びまん性の骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、Looser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯）、骨盤のハート形変形、ALP上昇が手がかりで、恥骨・坐骨ischium 坐骨（ischium）ischium（坐骨） の骨折では転移を除外する。
• 25(OH)Dは日本では30/20 ng/mLで充足・不足・欠乏を分けるが、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） だけでなく原因（吸収不良、腎障害、腫瘍性骨軟化症tumor-induced osteomalacia 腫瘍性骨軟化症（tumor-induced osteomalacia）tumor-induced osteomalacia（腫瘍性骨軟化症） など）を探す。
• 治療はビタミンDとカルシウムが基本で、高齢者・腎障害では活性型を用い、血清Ca・尿Caを確認する。