肩のインピンジメント症候群（肩峰下疼痛症候群）

🧠 全体像：インピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 症候群は肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） が狭くなり、大結節greater tubercle 大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節） と肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） の間で腱板・滑液包bursa 滑液包（bursa）bursa（滑液包） が挟まれて痛みと可動域制限を起こす、肩痛shoulder pain 肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛） の最も多い原因の1つである。外転の中間域（45〜135°）の有痛弧 painful arc有痛弧（painful arc） painful arc（有痛弧）と夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）が特徴で、原因は肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） の形、腱板の変性、不安定性などの一次的・二次的な要因に分かれる。現在は「インピンジメントimpingementインピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント）」という機械的な説明にとどまらず肩峰下疼痛症候群subacromial pain syndrome肩峰下疼痛症候群（subacromial pain syndrome）subacromial pain syndrome（肩峰下疼痛症候群）と呼び、まず保存治療を行う。手術（肩峰下除圧術subacromial decompression肩峰下除圧術（subacromial decompression）subacromial decompression（肩峰下除圧術））の利益は小さいと示されている。診察は肩の診察、臨床像は肩峰下疼痛症候群subacromial pain syndrome肩峰下疼痛症候群（subacromial pain syndrome）subacromial pain syndrome（肩峰下疼痛症候群）を参照する。

定義・疫学・病因

• 肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） が狭くなって大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） と肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） の間で挟まれ、痛みと可動域の低下を起こす。40歳代に多く、加齢による変性とともに増える。利き手dominant hand利き手（dominant hand）dominant hand（利き手）・非利き手 dominant hand 利き手（dominant hand） dominant hand（利き手） のどちらにも起こる。
• 症状は、肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） の狭小化（腱板や肩峰下滑液包 subacromial bursa 肩峰下滑液包（subacromial bursa） subacromial bursa（肩峰下滑液包） の腫脹）による。腫脹は、使いすぎ、外傷、腱板変性、不安定性、反応性の炎症の結果として起こる。鉤状の肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） など解剖学的な変異で多くなる。

授業資料のMDは「インピンジメントimpingement インピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント） は常に他の肩病変に二次的」とするが、スライドslide スライド（slide）slide（スライド） は一次性と二次性を区別する。二次性では原因疾患を同時に治療する。

症状・診察・画像

• 最も典型的な訴えは、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） の先端の痛み（上腕に沿って放散することもある）。夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）が特徴的である。軽症では外転の45〜135°の中間域の痛み（有痛弧painful arc有痛弧（painful arc）painful arc（有痛弧））、進行すると屈曲でも痛み、あらゆる方向の可動域が高度に低下する。
• 診察では、可動域の低下とインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 試験の陽性、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） の先端と大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） の圧痛。
• X線：肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下の硬化（「眉毛徴候」）、肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 側面像での肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下面の骨棘、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） の形、烏口肩峰靱帯coracoacromial ligament 烏口肩峰靱帯（coracoacromial ligament）coracoacromial ligament（烏口肩峰靱帯） の石灰化、肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） の骨棘、石灰性腱炎 tendinitis腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎）。超音波：肩峰下滑液包炎 subacromial bursitis肩峰下滑液包炎（subacromial bursitis） subacromial bursitis（肩峰下滑液包炎）。MRI：腱板は無傷で、肩峰下滑液包subacromial bursa 肩峰下滑液包（subacromial bursa）subacromial bursa（肩峰下滑液包） に液貯留。
• 鑑別：腱板断裂、石灰性腱炎 tendinitis腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎）、凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）、頚椎椎間板ヘルニア disc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア）、肺疾患。

⚠️ 授業資料との差（可動域と病期）：授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） （教科書の頁を載せた図）は、肩峰下インピンジメントsubacromial impingement 肩峰下インピンジメント（subacromial impingement）subacromial impingement（肩峰下インピンジメント） の3つの病期は腱板が肩峰下腔 subacromial space 肩峰下腔（subacromial space） subacromial space（肩峰下腔） で進む解剖病理学的な変化に基づくが、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけでは3期を区別できず、Neer自身も3期で所見は同じだと指摘したと述べる。診察については、可動域は通常は保たれ、最終域（特に屈曲）で痛みが出ることがあり、Constant-Murleyスコアの評価に使う動きも通常は正常で、最終域で痛むとしている。授業資料のMDの「進行例ではあらゆる方向の可動域が高度に低下する」は、肩峰下インピンジメントsubacromial impingement 肩峰下インピンジメント（subacromial impingement）subacromial impingement（肩峰下インピンジメント） だけで説明せず、凍結肩frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩） や大きな腱板断裂の併存を疑う。

⚠️ 授業資料との差（診断）：診断は臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の組み合わせで行う。肩峰下インピンジメントsubacromial impingement 肩峰下インピンジメント（subacromial impingement）subacromial impingement（肩峰下インピンジメント） のプール感度・特異度は、Neer試験Neer test Neer試験（Neer test）Neer test（Neer試験） 72%・60%、Hawkins-Kennedy試験Hawkins-Kennedy test Hawkins-Kennedy試験（Hawkins-Kennedy test）Hawkins-Kennedy test（Hawkins-Kennedy試験） 79%・59%、有痛弧painful arc 有痛弧（painful arc）painful arc（有痛弧） 53%・76%にとどまり、単一の手技で確定できる検査はない¹。画像は6週間症状が続いたあとに行い、超音波で腱板断裂を除外する²。

治療

⚠️ 授業資料との差（手術）：肩峰下除圧術 subacromial decompression 肩峰下除圧術（subacromial decompression） subacromial decompression（肩峰下除圧術） は「有益で症状を止めうる」とは言えない。3か月以上続く肩峰下痛 subacromial pain 肩峰下痛（subacromial pain） subacromial pain（肩峰下痛） で腱が無傷、運動療法とステロイド注射を終えた313人の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 比較（CSAW）で、6か月のOxford Shoulder Scoreは除圧術 decompression surgery 除圧術（decompression surgery） decompression surgery（除圧術） 32.7、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） のみ（偽手術sham surgery偽手術（sham surgery）sham surgery（偽手術））34.2で差がなく、除圧術decompression surgery 除圧術（decompression surgery）decompression surgery（除圧術） は関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） のみに上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益がなかった。手術2群は無治療より2.8〜4.2点良かったが臨床的に重要な差ではなかった³。ガイドラインも、非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療を優先し、持続・再発する症状に肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下のコルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） 注射を行い、手術が保存治療より有効だという確かな根拠はないとする²。

まとめ

• 外転45〜135°の有痛弧 painful arc 有痛弧（painful arc） painful arc（有痛弧） と夜間痛 night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛） が特徴で、肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） の狭小化に腱板・滑液包bursa 滑液包（bursa）bursa（滑液包） が挟まれて起こる。一次性（肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） の形・骨棘）と二次性（不安定性・腱板病変）を区別し、二次性は原因を治療する。
• 診断は問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・可動域・複数の試験の組み合わせ。単一の試験の精度は限られ、画像は6週間後に超音波で腱板断裂を除外する。
• 治療はNSAIDs・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下ステロイド注射が先で、肩峰下除圧術subacromial decompression 肩峰下除圧術（subacromial decompression）subacromial decompression（肩峰下除圧術） は偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） に勝る利益が示されていない。