腱板断裂

🧠 全体像：腱板は肩甲下筋subscapularis肩甲下筋（subscapularis）subscapularis（肩甲下筋）・棘上筋supraspinatus棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋）・棘下筋infraspinatus棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor小円筋（teres minor）teres minor（小円筋）の4つの腱が上腕骨頭 humeral head 上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭） を覆い、大結節greater tubercle 大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節） に付着して外転と回旋を担う。断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） は、棘上筋腱supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱） の付着部から1〜1.5 cm（血流の乏しい危険域、付着部から約8 mm）に起こりやすい。断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） ＝手術ではない：断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は加齢とともに増え、無症状の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）も多い。症状・機能・年齢・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の大きさと筋の萎縮を見て、まず保存治療を行い、3か月で改善しなければ修復を考える。診察は肩の診察、臨床像は腱板断裂を参照する。

定義と分類

腱板の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は、滑液包bursa 滑液包（bursa）bursa（滑液包） 面または関節面の部分断裂partial tear部分断裂（partial tear）partial tear（部分断裂）と、全層断裂full-thickness tear全層断裂（full-thickness tear）full-thickness tear（全層断裂）に分かれる。

疫学と病因

• 授業資料は、剖検の研究で無症候性の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が加齢とともに増えるとし、頻度を40歳代で約10%、50歳代で約25%、60歳代で約50%、80歳代で80%超とする（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は剖検研究で17〜72%、無症候の60歳超で54%（全層28%・部分26%）、無症候の70歳超で全層38%とも示す）。
• 症状のある断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が若年にあるのは、頭上動作のスポーツ選手（バレーボール、ハンドボール、テニスなど）か外傷後。40〜50歳代以降は変性も大きい。

⚠️ 授業資料との差：断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の頻度は、剖検や選ばれた集団の数字より、一般住民の検診を使う。日本の山村住民1,366肩の超音波検診で、全層腱板断裂full-thickness rotator cuff tear 全層腱板断裂（full-thickness rotator cuff tear）full-thickness rotator cuff tear（全層腱板断裂） は20.7%にみられ、年齢とともに増えた。症状のある者の36%に断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） があり、無症状の者にも16.9%に断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） があった。危険因子は外傷歴・利き手dominant hand利き手（dominant hand）dominant hand（利き手）・年齢だった¹。画像で断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が見つかっても、それが症状の原因とは限らない。

病因

症状と診察

• 部分断裂partial tear部分断裂（partial tear）partial tear（部分断裂）：機能は大きく損なわれず、外転や腱板の試験で痛む。投球など頭上の動作で痛い。
• 全層断裂full-thickness tear全層断裂（full-thickness tear）full-thickness tear（全層断裂）：痛みに加えて、機能が著しく制限される。中間域の痛み、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）（特徴的）、患部の筋力低下、上腕への放散、有痛性の捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）。
• 筋ごとの脱力で断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 部位がわかる：外転の脱力は棘上筋 supraspinatus棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋）、内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） の脱力は肩甲下筋 subscapularis肩甲下筋（subscapularis） subscapularis（肩甲下筋）、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の脱力は棘下筋 infraspinatus棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor小円筋（teres minor）teres minor（小円筋）。
• 広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） では、棘上筋supraspinatus 棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋） の代わりに三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） で外転しようとして肩の偽性麻痺 pseudoparalysis偽性麻痺（pseudoparalysis） pseudoparalysis（偽性麻痺）（外転できない）、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の消失、腱板筋の高度の萎縮が見られる。

画像

• X線：小さな断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） では所見がなく、広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） では腱板の骨頭を押し下げる作用が三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） の上方への牽引に負けて骨頭が頭側へ移動し、肩峰骨頭間距離acromiohumeral distance 肩峰骨頭間距離（acromiohumeral distance）acromiohumeral distance（肩峰骨頭間距離） が減る。
• 超音波：腱板断裂、肩峰下滑液包炎subacromial bursitis肩峰下滑液包炎（subacromial bursitis）subacromial bursitis（肩峰下滑液包炎）。MRI：断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） と、筋の萎縮と脂肪浸潤 fatty infiltration 脂肪浸潤（fatty infiltration） fatty infiltration（脂肪浸潤） の評価（断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） した腱板の筋の評価は必須）。

⚠️ 授業資料との差（画像）：術前のMRIは強く推奨され、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の性状を詳しく評価できる（超音波の役割は議論がある）。X線は鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） のために重要である²。

鑑別：インピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 症候群、石灰性腱炎 tendinitis腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎）、凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）、頚椎椎間板ヘルニア disc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア）。

治療

治療の選択は、年齢・活動性・筋の萎縮・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の大きさを見て決める。

flowchart TD
    A["腱板断裂の診断"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>の若年の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>か"}
    B -->|"はい"| E["早期に修復を考える"]
    B -->|"いいえ"| C["保存治療：腱板筋・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapula'>肩甲骨</span>安定化の訓練、可動域の回復<br>NSAIDs、ステロイド（全身または局所）、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    C --> D{"3か月たっても症状が続くか"}
    D -->|"はい"| E
    D -->|"いいえ"| F["保存治療を続ける"]

保存治療：機能が保たれていれば、または全身状態が手術に向かなければ、イオントフォレーシスiontophoresisイオントフォレーシス（iontophoresis）iontophoresis（イオントフォレーシス）、超音波、運動療法、徒手療法manual therapy 徒手療法（manual therapy）manual therapy（徒手療法） を行う（特に高齢者）。痛みにはNSAIDs・鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） を用いる。

手術：3か月の保存治療でも症状が続く場合に行う（若年の外傷性断裂 traumatic tear 外傷性断裂（traumatic tear） traumatic tear（外傷性断裂） を除く）。目的は、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） した腱を大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） へ再固定し、合併損傷も処置することである。

術後のリハビリテーション（授業スライド slideスライド（slide） slide（スライド））：4〜6週間は三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） で安静にし、術後1日目から介助下の自動運動、4〜6週から自動運動、6〜12週から筋力強化 muscle strengthening筋力強化（muscle strengthening） muscle strengthening（筋力強化）、完全な回復は6〜9か月。

⚠️ 授業資料との差（手術の適応）：「無症候性の腱板断裂に手術の適応はない」³。年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・喫煙・拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は修復の禁忌ではなく、偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） も修復の禁忌ではない。拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） のある肩にだけ関節包解離 capsular release 関節包解離（capsular release） capsular release（関節包解離） を加える²。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の「3か月」は一律の期限ではなく、症状・機能・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の性状で個別に判断する。日本整形外科学会のリバース型人工肩関節 reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty） reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） 全置換術 total arthroplasty 全置換術（total arthroplasty） total arthroplasty（全置換術） ガイドライン（平成25年理事会承認の版。その後に改正されており、改正版は未確認）は、広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） へのリバース型の適応を、偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） 肩・保存的治療への抵抗・骨頭の上昇のみ（濱田X線分類のGrade 2・3）・MRIで棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） と棘下筋 infraspinatus 棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋） にGoutallier分類のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3以上、をすべて満たす原則70歳以上の例とし、一次修復primary repair 一次修復（primary repair）primary repair（一次修復） が可能な断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は70歳以上でも非適応、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） 機能不全は禁忌、自動挙上active elevation 自動挙上（active elevation）active elevation（自動挙上） が100°以上できる例も禁忌とする。急性期または外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の偽性麻痺 pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis） pseudoparalysis（偽性麻痺） は、挙上能が回復して一次修復 primary repair 一次修復（primary repair） primary repair（一次修復） できることが多いので待機 elective 待機（elective） elective（待機） する。偽性麻痺pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺） や高齢だけではリバース型の適応にならず、一次修復primary repair 一次修復（primary repair）primary repair（一次修復） が可能かどうかが先である⁴。関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） を伴う腱板断裂は腱板断裂性関節症rotator cuff tear arthropathy腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy）rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症）を参照する。

まとめ

• 腱板は4つの腱で、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） は棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） の付着部近くの血流の乏しい部位に多い。部分断裂partial tear 部分断裂（partial tear）partial tear（部分断裂） （滑液包bursa 滑液包（bursa）bursa（滑液包） 面・関節面・腱内）と全層断裂 full-thickness tear 全層断裂（full-thickness tear） full-thickness tear（全層断裂） （小・中・大・広範囲）に分ける。
• 外転の脱力は棘上筋 supraspinatus棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋）、内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） は肩甲下筋 subscapularis肩甲下筋（subscapularis） subscapularis（肩甲下筋）、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） は棘下筋 infraspinatus棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor小円筋（teres minor）teres minor（小円筋）。広範囲断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） では偽性麻痺 pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis） pseudoparalysis（偽性麻痺） と骨頭の頭側移動が出る。MRIで断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） と筋の脂肪浸潤 fatty infiltration 脂肪浸潤（fatty infiltration） fatty infiltration（脂肪浸潤） を評価する。
• 無症状の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は一般住民でも約17%にあり、画像で見つかった断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） ＝手術適応ではない。保存治療を先に行い、3か月で改善しなければ修復を考える。
• 直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）・小切開・関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 視下の修復は、長所strengths 長所（strengths）strengths（長所） 短所と術後の経過（三角巾triangular sling 三角巾（triangular sling）triangular sling（三角巾） 固定4〜6週、完全回復6〜9か月）が異なる。