肩の診察

🧠 全体像：肩の診察は 視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） →触診→可動域→筋ごとの筋力試験→二頭筋 biceps 二頭筋（biceps） biceps（二頭筋） 腱→不安定性 の順に進め、最後に必ず頚椎を一緒に診る。肩の痛みは頚椎由来のこともあるため。診察の目的は「どの構造が痛みや脱力の原因か」の仮説づくりで、1つの試験で確定せず、可動域・筋力・誘発試験を組み合わせて画像検査へつなぐ。

診察の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>：腫脹・骨の位置異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle wasting (muscle atrophy)'>筋萎縮</span>・皮膚"] --> B["触診：骨指標の圧痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>"]
    B --> C["可動域：外転・屈曲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rotation'>外旋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial rotation'>内旋</span>を左右比較"]
    C --> D["外転中間域の痛みと誘発試験で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impingement'>インピンジメント</span>を評価"]
    D --> E["腱板の筋ごとの筋力試験"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long head of the biceps tendon'>上腕二頭筋長頭腱</span>の評価"]
    F --> G["不安定性の試験"]
    G --> H["頚椎の診察も合わせて行う"]

視診と触診

• 視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） ：腫脹、骨の位置異常（翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）、鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼））、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、皮膚の異常を見る。
• 翼状肩甲winged scapula 翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲） は前鋸筋 serratus anterior 前鋸筋（serratus anterior） serratus anterior（前鋸筋） の麻痺で起こり、腕を前方へ屈曲すると肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） が胸郭から浮き上がる。腕を下垂した位置では肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） は正常位にある。
• 触診：肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 先端や大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） などの骨指標の圧痛を探し、神経支配を確認する。肩を動かしながら触れて捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） も拾う。

可動域

患者の後ろに立ち、外転・屈曲・外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） を評価する。左右を必ず比較する。屈曲・外転では肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） を片手で固定して最大角度を見る。回旋は90°外転位で行う。

可動域の低下は凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）、腱板断裂、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） などで起こる。外転の中間域（弧の途中）で痛む場合はインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 症候群を疑う。

試験ごとの意味

上腕二頭筋長頭腱long head of the biceps tendon 上腕二頭筋長頭腱（long head of the biceps tendon）long head of the biceps tendon（上腕二頭筋長頭腱） は上腕骨頭 humeral head 上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭） の前面を走り、関節内を上方で横切るため、肩の病変にしばしば関与する。腱上の圧痛は炎症を示す。

⚠️ 授業資料との差：単一の診察手技の精度は高くない。肩峰下インピンジメントsubacromial impingement 肩峰下インピンジメント（subacromial impingement）subacromial impingement（肩峰下インピンジメント） では、Neer試験Neer test Neer試験（Neer test）Neer test（Neer試験） の感度72%・特異度60%、Hawkins–Kennedy試験の79%・59%、有痛弧painful arc 有痛弧（painful arc）painful arc（有痛弧） の53%・76%だった。SLAP損傷ではYergason試験の特異度が95%と最も高かったが、単一の手技で確定診断を勧められる検査はなく、組み合わせても精度の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） はわずかである¹。腱板全層断裂 full-thickness tear 全層断裂（full-thickness tear） full-thickness tear（全層断裂） では棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） の試験の診断オッズ比 diagnostic odds ratio 診断オッズ比（diagnostic odds ratio） diagnostic odds ratio（診断オッズ比） が最も高く（感度0.74、特異度0.77）、インピンジメントimpingement インピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント） ではHawkins試験が最も高かった（感度0.58、特異度0.67）が、他より臨床成績が優れた手技はない²。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・可動域・筋力・誘発試験を組み合わせて判断する。

なお授業資料はインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 試験を「90°外転位での内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） 強制」と記すが、この系統にはNeer試験 Neer test Neer試験（Neer test） Neer test（Neer試験） （他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的な挙上）とHawkins–Kennedy試験（90°挙上位での内旋 medial rotation内旋（medial rotation） medial rotation（内旋））があり、報告されているのはその試験ごとの精度である。

診察の落とし穴

• 肩の診察では必ず頚椎も一緒に診て、頚椎由来の症状を除外する。
• 左右の差が診断の基準になるため、必ず両側を行う。
• 診察の詳細な手技と動画は、成書や実技で身につける。本ノートの記述は実技の代わりにならない。

まとめ

• 視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） （翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）・筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮））、触診、可動域の左右比較から始め、外転の中間域の痛みでインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） を疑う。
• 腱板は筋ごとに試験する：Jobe試験は棘上筋 supraspinatus棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋）、belly-press試験は肩甲下筋 subscapularis肩甲下筋（subscapularis） subscapularis（肩甲下筋）、外旋試験external rotation test 外旋試験（external rotation test）external rotation test（外旋試験） は棘下筋 infraspinatus棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor小円筋（teres minor）teres minor（小円筋）。
• 二頭筋biceps 二頭筋（biceps）biceps（二頭筋） 長頭 long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)） long head (of a muscle)（長頭） 腱はSpeed試験、不安定性はapprehension試験・ドロワー試験・sulcus徴候で評価する。
• 単一の試験の精度は限られるため、組み合わせて画像検査へつなぎ、頚椎も必ず診る。