脊椎の診察

🧠 全体像：脊椎は「動くが安定した体軸」で、頚椎・胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）・腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） のどこが障害されても痛み・可動域制限・変形として現れ、症状は髄節性 segmental 髄節性（segmental） segmental（髄節性） に末梢へ広がる。診察は 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） （痛みの性状）→視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） （左右対称性と補償）→触診・叩打percussion; tapping 叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打） →可動域→神経学的診察 neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination） neurological patient examination（神経学的診察） の順に進め、側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） が構造性か機能性かを前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） テストで見分けることと、腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） の誘発試験が要点になる。

問診：痛みの性状と部位

痛みが主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） になることが多い。いつ始まったか（受診時点とは限らない）、何で誘発されたか、どの姿勢・動作で悪化するか、職業や生活状況まで聞く。心理社会的背景を含めて訴えを客観化する助けになる。

脊椎は髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） 構造をとるため、痛みや症状が末梢に出る。診察者は神経学的診察 neurological patient examination 神経学的診察（neurological patient examination） neurological patient examination（神経学的診察） に習熟している必要がある。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は痛みの性状だけで病態を大別するが、これは手がかりにとどまる（腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）の鑑別も参照）。腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） は単独ではほとんど診断価値が乏しく、悪性腫瘍では悪性腫瘍の既往だけが確率を明確に上げる。骨折では高齢、長期ステロイド、高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）、挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）・擦過傷graze, abrasion 擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷） が有用で、複数の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） の組み合わせが単独より確率を上げる¹。性状は絞り込みに使い、確定は画像・検査と神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） で行う。

視診：全身の非対称と補償

診察は患者が入室して脱衣し、数歩歩く場面から始まる。この時点が最も作為のない観察機会で、荷重関節weight-bearing joint 荷重関節（weight-bearing joint）weight-bearing joint（荷重関節） の障害（下肢長差leg length discrepancy下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差）・関節痛・炎症）や代償姿勢 compensatory posture 代償姿勢（compensatory posture） compensatory posture（代償姿勢） が最も出る。

• 前後左右のあらゆる方向から非対称を見る。肩と骨盤が水平かを必ず確認する。
• 骨盤が傾いていれば下肢長を測る。 下肢長差leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差） があれば機能性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） を認める。機能性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） は脊椎自体は構造的に正常で、下肢長差leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差） を補正すると全部または一部が消える²。

flowchart TD
    A["立位で肩・骨盤の水平位を観察"] --> B["股関節から90°<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>させる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>テスト）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='convex side'>凸側</span>の胸郭隆起があるか"}
    C -->|"あり"| D["構造性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scoliosis (lateral spinal curvature)'>側弯</span><br>椎体の回旋を伴う"]
    C -->|"なし"| E["機能性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scoliosis (lateral spinal curvature)'>側弯</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>で上体の非対称が消える"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic tilt'>骨盤傾斜</span>があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leg length discrepancy'>下肢長差</span>を測る"]

頚椎の診察

• 変形は少ない。疼痛性の姿勢、斜頚、側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）、Klippel-Feil症候群Klippel-Feil syndromeKlippel-Feil症候群（Klippel-Feil syndrome）Klippel-Feil syndrome（Klippel-Feil症候群）（短頚と低い後頭部の毛髪線 hairline毛髪線（hairline） hairline（毛髪線））を探す。
• 傍脊柱筋paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋） と僧帽筋 trapezius 僧帽筋（trapezius） trapezius（僧帽筋） の緊張・硬さ・温度を触診し、痛みの局在を決める。
• 圧迫症状がある例では、頭部を上から押し下げる、棘突起spinous process 棘突起（spinous process）spinous process（棘突起） を叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） するなどで痛む髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） を同定する。
• 四肢への放散痛 radiating pain放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛）、感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） は神経根症状 radicular symptoms 神経根症状（radicular symptoms） radicular symptoms（神経根症状） で、痛む髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） の同定、末梢の神経所見 neurological findings神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見）、手の巧緻運動 fine motor movement 巧緻運動（fine motor movement） fine motor movement（巧緻運動） の確認へ進む。

胸椎の診察

視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） で変形の種類と部位を特定し、矢状面sagittal plane 矢状面（sagittal plane）sagittal plane（矢状面） の弯曲と側方への傾きを詳しく記載する。

側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） の補償は、第7頚椎（隆椎vertebra prominens / C7隆椎（vertebra prominens / C7）vertebra prominens / C7（隆椎））の棘突起 spinous process 棘突起（spinous process） spinous process（棘突起） から殿裂 gluteal cleft (natal cleft) 殿裂（gluteal cleft (natal cleft)） gluteal cleft (natal cleft)（殿裂） 中央を通って床へ下ろした垂線で調べる。垂線が一直線に収まらなければ非補償である。

前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） テストでは、椎体の回旋により側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） の凸側 convex side 凸側（convex side） convex side（凸側） で横突起 transverse process 横突起（transverse process） transverse process（横突起） が矢状面 sagittal plane 矢状面（sagittal plane） sagittal plane（矢状面） に回り、肋横突関節costotransverse joint 肋横突関節（costotransverse joint）costotransverse joint（肋横突関節） を靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） でつなぐ肋骨も一緒に動くため、凸側convex side 凸側（convex side）convex side（凸側） に胸郭の隆起（肋骨隆起rib hump肋骨隆起（rib hump）rib hump（肋骨隆起））が出る。これが構造性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） で、機能性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） では前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） しても上体の非対称が出ない。

可動性の評価

• 左右への側屈 lateral flexion 側屈（lateral flexion） lateral flexion（側屈） テストで可動域の変化を見る。軸方向の牽引でも硬さ・可動性を評価できる。
• 傍脊柱筋paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋） の圧痛・攣縮・限局した筋硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） を触診する。
• 肩を押し下げる、踵に衝撃を与える（踵落とし）、棘突起spinous process 棘突起（spinous process）spinous process（棘突起） を叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） して痛む分節を探す。
• Güntz徴候：C7とTh12の棘突起 spinous process 棘突起（spinous process） spinous process（棘突起） 間の距離を測る（授業資料は正常4〜6 cmとする）。
• 前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で胸椎後弯 thoracic kyphosis 胸椎後弯（thoracic kyphosis） thoracic kyphosis（胸椎後弯） が弧として見えるかで、後弯kyphosis 後弯（kyphosis）kyphosis（後弯） の可動性を見る（正常では前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） で後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） は消える）。
• 肋椎関節costovertebral joint 肋椎関節（costovertebral joint）costovertebral joint（肋椎関節） は胸郭拡張 chest expansion 胸郭拡張（chest expansion） chest expansion（胸郭拡張） で評価する。乳頭の高さで吸気時の胸囲増加を測る（授業資料は正常7〜8 cm）。

⚠️ 授業資料との差：胸囲拡張の「7〜8 cm」は固定した正常値として使わない。健常成人444人の測定では個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きく、男女差はなく、35〜44歳の群から両性で有意に低下した³。年齢で割り引いて読み、個人の経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追う目安にとどめる。

腰椎の診察

腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） は脊椎で最も動く部分である。変形・可動域制限・痛みの型に加えて、局所痛と放散痛 radiating pain 放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛） を区別する。

⚠️ 授業資料との差：Schober試験の5 cmカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は、機器で測った腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） 可動域の制限の有無と一致しない（感度68〜80%、特異度36〜47%）。腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 可動域の障害を予測する検査としての妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） は確立していないため、個人の経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追う補助として使う⁴。

仙腸関節と腰仙部の誘発試験

仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） は強く締まった関節である。他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的な誘発試験で痛みが出ても、単独では仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の病変を示さない。それぞれの試験の特異度は高くなく、複数の試験の陽性（日本脊椎脊髄病学会の基準が挙げる国際的に認知された5つのうち3つ以上）と、ほかの所見を合わせて、仙腸関節障害sacroiliac joint dysfunction 仙腸関節障害（sacroiliac joint dysfunction）sacroiliac joint dysfunction（仙腸関節障害） を疑う⁵⁶。

日本脊椎脊髄病学会の適正使用基準では、仙腸関節障害sacroiliac joint dysfunction 仙腸関節障害（sacroiliac joint dysfunction）sacroiliac joint dysfunction（仙腸関節障害） は画像所見に乏しい。最も特徴的な症状は、上後腸骨棘posterior superior iliac spine (PSIS) 上後腸骨棘（posterior superior iliac spine (PSIS)）posterior superior iliac spine (PSIS)（上後腸骨棘） を中心とした焦点のはっきりした腰殿部痛 low back and buttock pain 腰殿部痛（low back and buttock pain） low back and buttock pain（腰殿部痛） で、椅子に座ると悪化する。人差し指で痛む部位を指させ（ワンフィンガーテスト）、上後腸骨棘posterior superior iliac spine (PSIS) 上後腸骨棘（posterior superior iliac spine (PSIS)）posterior superior iliac spine (PSIS)（上後腸骨棘） の周囲を指せば、最も疑われる。誘発試験などの所見を総合して、確定診断のための診断的仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） ブロックに進む。後方靭帯ブロックを優先し、効果が乏しければ関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） 内ブロックを行い、ブロック後30分以内の最大効果 maximal effect 最大効果（maximal effect） maximal effect（最大効果） の時点で、上後腸骨棘posterior superior iliac spine (PSIS) 上後腸骨棘（posterior superior iliac spine (PSIS)）posterior superior iliac spine (PSIS)（上後腸骨棘） を中心とした痛みが70%以上軽快すれば確定診断とする（海外のStatPearlsは75%以上の軽減を仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 由来を示すとする）⁵⁷。単純X線・CT・MRIでは仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の微小な不適合を直接とらえられず、診断につながる特異的な所見がない。ただし、化膿性仙腸関節炎septic sacroiliitis 化膿性仙腸関節炎（septic sacroiliitis）septic sacroiliitis（化膿性仙腸関節炎） や脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） の仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） を鑑別するには画像が有用で、単純X線は少なくとも必須である⁵。

腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） の診察には、基本的な神経学的診察 neurological patient examination 神経学的診察（neurological patient examination） neurological patient examination（神経学的診察） と下肢関節の診察を含める。脊椎の機能と弯曲は脊椎の発生・機能単位・生体力学biomechanics生体力学（biomechanics）biomechanics（生体力学）、椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） や脊柱管狭窄 spinal canal stenosis 脊柱管狭窄（spinal canal stenosis） spinal canal stenosis（脊柱管狭窄） の神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） は脊椎の変性疾患、炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） と仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） は血清反応陰性脊椎関節炎seronegative spondyloarthritis血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis）seronegative spondyloarthritis（血清反応陰性脊椎関節炎）を参照する。

まとめ

• 痛みが動作で悪化するか安静時・夜間にもあるかは手がかりになるが、危険信号red flags 危険信号（red flags）red flags（危険信号） は単独では診断価値が低く、悪性腫瘍の既往など組み合わせで考える。
• 骨盤が傾けば下肢長差 leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差） を測り、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） テストの凸側 convex side 凸側（convex side） convex side（凸側） の胸郭隆起で構造性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） と機能性側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） を見分ける。
• 胸囲拡張とSchober試験の数値は固定した基準にせず、年齢差と検査の限界を踏まえて経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追う。
• 仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） （腸骨稜iliac crest 腸骨稜（iliac crest）iliac crest（腸骨稜） の圧迫・Mennell徴候）と腰仙部 lumbosacral 腰仙部（lumbosacral） lumbosacral（腰仙部） （Mennell徴候）は他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的な誘発試験で痛みの局在を探る。ただし仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の誘発試験は単独では特異度が低く、複数の陽性（日本脊椎脊髄病学会の基準では5つのうち3つ以上）とほかの所見で疑い、確定は診断的ブロックで行う。