全身性の脊椎疾患（血清反応陰性脊椎関節炎）

🧠 全体像：血清反応陰性脊椎関節炎 seronegative spondyloarthritis 血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis） seronegative spondyloarthritis（血清反応陰性脊椎関節炎） は、リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） が陰性、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の石灰化（骨化）、下肢大関節 large joint 大関節（large joint） large joint（大関節） の非対称性関節炎、皮膚・粘膜病変、虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）、家族集積familial aggregation 家族集積（familial aggregation）familial aggregation（家族集積） などを共有する疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。代表は強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）で、若年男性の夜間の仙骨部 sacrum 仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部） 痛から始まり、脊椎が硬くなる。乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）・反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）・腸炎関連関節炎enteropathic arthritis 腸炎関連関節炎（enteropathic arthritis）enteropathic arthritis（腸炎関連関節炎） が仲間で、ここでは整形外科の観点（脊椎・仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）・付着部・関節）を扱い、分類・治療の全体は血清反応陰性脊椎関節炎seronegative spondyloarthritis 血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis）seronegative spondyloarthritis（血清反応陰性脊椎関節炎） （内科学）を正本とする。

疾患群の概念

1964年にWrightとReedが導入した新しい概念である。共通の特徴は次のとおり。

• リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） が陰性。
• 仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） の炎症、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の石灰化。
• 下肢の大関節 large joint 大関節（large joint） large joint（大関節） に非対称性に起こる関節炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）。
• 皮膚・粘膜病変、虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）。
• 家族集積familial aggregation家族集積（familial aggregation）familial aggregation（家族集積）。

強直性脊椎炎（脊椎炎強直型）

仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） と脊椎の進行性・慢性の炎症で、関節・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の石灰化により脊椎が硬くなる。脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） で最も多く、約100年前から独立した疾患とされる。

• 疫学：白人で0.1〜0.2%。ハンガリーに約2万人。授業資料は男女比を7:1とする。通常は若年成人で発症するが、小児にも起こる。
• 病因：家族集積 familial aggregation 家族集積（familial aggregation） familial aggregation（家族集積） があり、多遺伝子性polygenic多遺伝子性（polygenic）polygenic（多遺伝子性）。HLA-B27との関連が強い（授業資料は患者の90%が陽性）。泌尿生殖器・消化管の感染など環境因子もHLA-B27陽性者に関わる。

⚠️ 授業資料との差（男女比）：体軸性SpAは「男性に多い疾患」とだけ見ない。非X線的な型は男女でほぼ同じ頻度で、女性は診断の遅れが長く、身体機能の制限は強いが脊椎の構造的損傷 structural damage 構造的損傷（structural damage） structural damage（構造的損傷） は少ない¹。授業資料の男女比7:1を、体軸性SpA全体の男女比として使わない。

臨床像

診察と画像

• 診察：脊椎の進行性のこわばりと痛み、仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） の病変、Mennell徴候陽性。可動域は前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） でのSchober徴候（指床間距離、側屈lateral flexion 側屈（lateral flexion）lateral flexion（側屈） の制限）、肋椎関節costovertebral joint 肋椎関節（costovertebral joint）costovertebral joint（肋椎関節） の侵襲と呼吸時の胸郭拡張 chest expansion 胸郭拡張（chest expansion） chest expansion（胸郭拡張） の低下で評価し、経過を追う（脊椎の診察）。
• 仙腸関節炎Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎） の確認が診断の基本。早期にはMRIまたはテクネチウム technetium, Tc テクネチウム（technetium, Tc） technetium, Tc（テクネチウム） 骨シンチグラフィー bone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） が診断的で、疾患活動性を仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） 指数で客観化する（授業資料は1.3〜1.4以上を異常とする）。
• X線：長年の仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） のあとに関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） が消えて強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）する。腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・頚椎の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の石灰化と、特徴的な強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） の椎体病変。

修正New York基準modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準） （1984年、授業資料）：臨床基準（3か月以上の腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）、動かすと軽くなり安静で軽くならないこわばり、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） の矢状面 sagittal plane矢状面（sagittal plane） sagittal plane（矢状面）・前額面coronal plane 前額面（coronal plane）coronal plane（前額面） の可動域制限、年齢・性別を合わせた健常群と比べた呼吸時の胸郭拡張 chest expansion 胸郭拡張（chest expansion） chest expansion（胸郭拡張） の低下）に、X線基準（両側のII度、または片側のIII〜IV度の仙腸関節炎 Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎））を組み合わせ、確定診断は臨床基準とX線基準の両方が揃ったときに限る。

⚠️ 授業資料との差（分類基準）：現在は、X線で仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） が確立するのを待たず、ASAS分類基準ASAS classification criteriaASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準）で早期の体軸性SpAを拾う。3か月以上続く45歳未満発症の腰背部痛 back pain 腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） で、画像基準（X線またはMRIで仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） ＋SpAの特徴1つ以上）か臨床基準（HLA-B27陽性＋特徴2つ以上）のどちらかを満たせば分類する。感度82.9%・特異度84.4%で、画像基準単独では66.2%・97.3%。基準の策定時に、体軸性SpAと診断された例の70%は修正New York基準 modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria） modified New York criteria（修正New York基準） を満たさず「非X線的」だった²。修正New York基準modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準） は「X線的体軸性SpA（強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎））」の定義として残る。

flowchart TD
    A["3か月以上続く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>腰背部痛</span><br>45歳未満の発症"] --> B{"どちらかを満たすか"}
    B -->|"画像基準"| C["X線またはMRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span><br>＋SpAの特徴1つ以上"]
    B -->|"臨床基準"| D["HLA-B27陽性<br>＋SpAの特徴2つ以上"]
    C --> E["体軸性SpAと分類"]
    D --> E
    E --> F{"X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>の基準を満たすか"}
    F -->|"満たす"| G["X線的体軸性SpA（従来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosing spondylitis'>強直性脊椎炎</span>）"]
    F -->|"満たさない"| H["非X線的体軸性SpA"]

治療

授業資料の治療：

• NSAIDsで痛みと炎症を抑え、持続的な運動療法（機械療法・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法））で姿勢を保つ。
• 末梢の関節炎が強ければ基礎薬（主にスルファサラジン sulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine） sulfasalazine（スルファサラジン）、メトトレキサート）。
• 生物学的製剤（TNF-α阻害）は脊椎の炎症と末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） を抑え、治療を変えた。修正New York基準modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準） で「確実」と診断され、十分な薬物治療（最大量のNSAIDs 2種で改善が証明されない、または末梢病変がDMARDで進行）でも活動性が続くときに限る。活動性はBASDAIで追う。

⚠️ 授業資料との差（治療）：現行のASAS-EULAR推奨（2022年）では、最初の薬物治療はNSAIDsで、純粋な体軸病変 axial involvement 体軸病変（axial involvement） axial involvement（体軸病変） には長期のグルココルチコイドと従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） DMARDを勧めない。生物学的DMARDbiologic DMARDs生物学的DMARD（biologic DMARDs）biologic DMARDs（生物学的DMARD）・JAK阻害薬の適応は、ASDAS 2.1以上でNSAID 2剤以上が無効、かつCRP高値・仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） のMRI炎症・X線的仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） のいずれかがあるときで、現在はTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始める。再発性ぶどう膜炎・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） にはTNFモノクローナル抗体、顕著な乾癬にはIL-17阻害薬を優先する。寛解が続けば、中止でなく漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） を考える³。「修正New York基準modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準） を満たすこと」を生物学的製剤の前提とせず、活動性の指標もBASDAIでなくASDASを使う。治療の詳細は強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）を参照する。

乾癬性関節炎

乾癬に伴う血清反応陰性 seronegative 血清反応陰性（seronegative） seronegative（血清反応陰性） の関節炎。乾癬と関節炎は多遺伝子・多因子性multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)）multifactorial (polygenic)（多因子性） で家族集積 familial aggregation 家族集積（familial aggregation） familial aggregation（家族集積） があり、脊椎病変を伴う例ではHLA-B27との関連が多い（乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎））。

臨床像（授業資料）：乾癬（現在・既往）、しばしば対称性の末梢多関節炎 polyarthritis多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎）、典型的なDIP関節 distal interphalangeal joint, DIP joint DIP関節（distal interphalangeal joint, DIP joint） distal interphalangeal joint, DIP joint（DIP関節） 炎、夜間の腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）、ムチランス型関節炎arthritis mutilans ムチランス型関節炎（arthritis mutilans）arthritis mutilans（ムチランス型関節炎） （望遠鏡指telescoping finger望遠鏡指（telescoping finger）telescoping finger（望遠鏡指）、典型的だがまれ）、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） （ソーセージ指）、付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎） （特にAchilles腱 Achilles tendonAchilles腱（Achilles tendon） Achilles tendon（Achilles腱））。

Moll-Wright分類（1973年）：①遠位型 distal遠位型（distal） distal（遠位型）、②ムチランス型 mutilans formムチランス型（mutilans form） mutilans form（ムチランス型）、③対称性多関節型 polyarticular type 多関節型（polyarticular type） polyarticular type（多関節型） （関節リウマチ様）、④非対称性の少数関節炎または単関節炎 monoarthritis単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎）、⑤脊椎炎型。

💡 診断・分類にはCASPAR基準を使う。確立した炎症性の関節・脊椎・付着部の疾患があり、現在の乾癬（2点）、乾癬の既往、乾癬の家族歴、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、傍関節の新骨形成、リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） 陰性、爪の異常（各1点）のうち3点以上で分類する。特異度0.987・感度0.914で、Moll-Wright基準の感度（0.91）と同程度である⁴。

反応性関節炎

腸管・泌尿生殖器の感染のあとに起こる、または無菌性の関節炎で、HLA-B27との関連が強い。仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、下肢の少数関節炎、皮膚・粘膜病変、眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎） が特徴である。授業資料は、症状が最も多彩で多臓器に及ぶものをReiter病Reiter diseaseReiter病（Reiter disease）Reiter disease（Reiter病）（腸管・泌尿生殖器の細菌感染後に起こる無菌性の関節炎に、無菌性尿道炎と結膜炎を伴うReiterの三徴）と呼ぶ。現在は反応性関節炎 reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎） として扱う（反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎））。

腸炎関連関節炎

非特異的な炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） （潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）・Crohn病）に伴う関節炎の総称。関節炎のほか、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）、ぶどう膜炎などの腸管外症状Extraintestinal manifestations腸管外症状（Extraintestinal manifestations）Extraintestinal manifestations（腸管外症状）が出る。遺伝と環境で決まり、経済的に発展した国で増えている。Crohn病はやや女性に、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は男性に多い。仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）・脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） ではHLA-B27抗原の存在が重要である。

まとめ

• 脊椎関節炎群spondyloarthritides 脊椎関節炎群（spondyloarthritides）spondyloarthritides（脊椎関節炎群） は、RF陰性・仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）・非対称性の下肢関節炎・皮膚粘膜病変mucocutaneous lesions皮膚粘膜病変（mucocutaneous lesions）mucocutaneous lesions（皮膚粘膜病変）・ぶどう膜炎・HLA-B27・家族集積familial aggregation 家族集積（familial aggregation）familial aggregation（家族集積） を共有する。強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） が代表で、若年の夜間の仙骨部 sacrum 仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部） 痛、仙腸関節炎Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎） の確認、Mennell徴候で疑い、急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）・大動脈病変・肺上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） の線維化を合併しうる。
• 診断・分類は、X線の仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） を前提とする修正New York基準 modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria） modified New York criteria（修正New York基準） （1984年）から、MRI・HLA-B27を含めて早期に拾うASAS分類基準 ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria） ASAS classification criteria（ASAS分類基準） へ移った。基準の策定コホートでは体軸性SpAの70%が非X線的で、男性優位とだけ考えない。
• 治療はNSAIDsと運動療法が基本で、生物学的製剤はASDAS 2.1以上でNSAID 2剤以上が無効のときにTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始める。純粋な体軸病変 axial involvement 体軸病変（axial involvement） axial involvement（体軸病変） に従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） DMARDは勧めない。
• 乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） はCASPAR基準（3点以上）、反応性関節炎reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎） は感染後の仙腸関節炎 Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎）・少数関節炎、腸炎関連関節炎enteropathic arthritis 腸炎関連関節炎（enteropathic arthritis）enteropathic arthritis（腸炎関連関節炎） は炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） の15〜20%に末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） を伴う。