脊椎の炎症性疾患（結核性・化膿性脊椎炎・椎間板炎）

🧠 全体像：健常な骨は感染に強く、脊椎炎は大量の菌が直接入る（開放骨折・手術）か、全身・局所の防御が低下したときに起こる。血流が豊富な椎体と椎間板 intervertebral disc椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板）が侵されやすく、治癒は椎体の癒合（ブロック椎）で終わる。結核性は緩徐で骨破壊 bone destruction 骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊） が強く（亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）・冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）・対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） のPottの三徴）、化膿性は発熱・強い痛み・高い炎症反応で急に始まり、椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）は小児・若年の軽い経過をとる。腫瘍との鑑別が常に必要で、治療が遅れると不可逆な障害が残る。病態と薬は脊椎椎体炎vertebral osteomyelitis (spondylitis)脊椎椎体炎（vertebral osteomyelitis (spondylitis)）vertebral osteomyelitis (spondylitis)（脊椎椎体炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）、Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）、骨髄炎・Paget病を参照する。

3つの型の比較（授業資料）

結核性脊椎炎

疫学：骨関節結核 osteoarticular tuberculosis 骨関節結核（osteoarticular tuberculosis） osteoarticular tuberculosis（骨関節結核） で最も多い部位は椎体である。授業資料のハンガリーの数字は、人口10万あたり36（2000年）、骨・関節の結核は年に約38〜44例で、結核患者の増加に伴い、先進国でも骨外結核が増え、高齢者へ移ってきた。

病因・病態：結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） （Koch、1882年）による。90%は肺の初感染巣 primary infection focus 初感染巣（primary infection focus） primary infection focus（初感染巣） が起点で、リンパ節を含む初期変化群を作り、血行性に骨・泌尿生殖器へ播種する。肉芽腫が乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） に至り、骨の破壊が強い。

flowchart TD
    A["肺の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary infection focus'>初感染巣</span>（90%）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"] --> B["椎体前縁に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span><br>早期から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intervertebral disc'>椎間板</span>も侵される"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intervertebral disc'>椎間板</span>が破壊され<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjacent vertebra'>隣接椎体</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endplate / lamina terminalis'>終板</span>が侵される"]
    C --> D["空洞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sequestrum'>腐骨</span>形成<br>椎体が圧潰し互いに潰れ込む"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gibbus deformity'>亀背</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold abscess'>冷膿瘍</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracic vertebrae'>胸椎</span>は傍脊椎、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar vertebrae'>腰椎</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliopsoas'>腸腰筋</span>に沿って下行<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>・大腿に瘻孔"]
    E --> G["脊髄の圧迫 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraplegia'>対麻痺</span>"]
    F --> G

• 症状：微熱 low-grade fever微熱（low-grade fever） low-grade fever（微熱）・倦怠Malaise 倦怠（Malaise）Malaise（倦怠） など非特異的に始まり、病変分節の荷重で痛む。防御性の筋攣縮 muscle spasm 筋攣縮（muscle spasm） muscle spasm（筋攣縮） であらゆる方向の可動域が制限され、患者は大腿に手をついて支えるなどで補う。棘突起spinous process 棘突起（spinous process）spinous process（棘突起） に圧痛があり、進行すると亀背 gibbus deformity 亀背（gibbus deformity） gibbus deformity（亀背） と、触れる流注膿瘍 gravitation abscess 流注膿瘍（gravitation abscess） gravitation abscess（流注膿瘍） が出る。赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） の上昇、リンパ球増多lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増多）。神経症状（特に対麻痺 paraplegia対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺））は直ちに介入する。
• X線：初期は椎間の狭小化、椎体構造の萎縮、終板endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis）endplate / lamina terminalis（終板） の不整。進行すると椎体の前方が破壊され、空洞・腐骨sequestrum腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨）、椎体の圧潰。傍椎体・椎体前面の軟部組織陰影の拡大（浮腫または膿）。腰部lumbar (region) 腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部） で腸腰筋 iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas） iliopsoas（腸腰筋） の縁が消える・陰影が広がるのは膿瘍を示す。硬化と境界の明瞭化は進行が止まった徴候で、隣接椎体adjacent vertebra 隣接椎体（adjacent vertebra）adjacent vertebra（隣接椎体） の骨性癒合 bony fusion (synostosis) 骨性癒合（bony fusion (synostosis)） bony fusion (synostosis)（骨性癒合） とブロック椎が治癒を示す。CT・MRIで進展と脊髄の関与を評価し、MRIは椎体骨髄炎 vertebral osteomyelitis 椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis） vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎） との鑑別に役立つ。
• 鑑別：椎体骨髄炎 vertebral osteomyelitis椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis） vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎）、脊椎腫瘍spinal tumor脊椎腫瘍（spinal tumor）spinal tumor（脊椎腫瘍）、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） の一部、椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）、好酸球性肉芽腫eosinophilic granuloma好酸球性肉芽腫（eosinophilic granuloma）eosinophilic granuloma（好酸球性肉芽腫）、圧迫骨折compression fracture圧迫骨折（compression fracture）compression fracture（圧迫骨折）。結核は通常2つ以上の隣接する椎体と椎間板 intervertebral disc椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板）を侵す。
• Pottの三徴：亀背 gibbus deformity亀背（gibbus deformity） gibbus deformity（亀背）、冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）、対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）。

治療

• 重い神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） （対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺））がなければ、多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） の薬物療法を適切な期間行う。
• 授業資料は、臨床・検査・X線所見が改善せず、境界形成がなく、膿瘍・腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） を伴う場合に病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の切除と安定化を考え、神経症状・対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） があれば、該当高位 high 高位（high） high（高位） で肋骨と横突起 transverse process 横突起（transverse process） transverse process（横突起） を切除して病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） へ達し、デブリドマンdebridement デブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン） と脊髄の除圧 decompression除圧（decompression） decompression（除圧）、隣接椎体adjacent vertebra 隣接椎体（adjacent vertebra）adjacent vertebra（隣接椎体） の椎体固定を行うとする。手術を終えた後も数か月は多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） が必要である。

⚠️ 授業資料との差：確定診断は、椎体の生検を細菌学（授業資料は動物接種 animal inoculation動物接種（animal inoculation） animal inoculation（動物接種））と組織学で調べるとするが、組織診断が確定診断の唯一の確実な検査で、MRIとGeneXpertが早期発見に役立つ（動物接種animal inoculation 動物接種（animal inoculation）animal inoculation（動物接種） は用いない）。合併症のない脊椎結核 spinal tuberculosis 脊椎結核（spinal tuberculosis） spinal tuberculosis（脊椎結核） は適切な用量の多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） （外来）によく反応し、手術は神経合併症 neurologic complication神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症）・著しい変形・不安定性に限る。不適切な用量・期間は多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） を生む¹。授業資料の「膿瘍・腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） があって改善しないとき」を、手術の独立した適応として読まない。また、椎間の早期狭小化は化膿性で目立ち、結核では病初期に椎間板腔 intervertebral disc space 椎間板腔（intervertebral disc space） intervertebral disc space（椎間板腔） が保たれることがある（Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病））ので、表の「椎間狭小化」だけで結核と化膿性を分けない。

化膿性脊椎炎（椎体骨髄炎）

経過は激しく、高熱・中毒症状を伴い、ときに生命に関わるが、緩徐で非特異的なこともある。病原体の毒力 virulence毒力（virulence） virulence（毒力）、全身状態、抗菌薬への耐性が経過を左右する。ハンガリーの発生数は2001年55例、2002年44例（授業資料）。

• 起因菌：ブドウ球菌、連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）、肺炎球菌など。
• 経路：多くは血行性で、化膿性の感染・術後合併症・高熱の既往がある。医原性では椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） の手術や傍脊椎注射。骨盤・腹部の疾患（腎・性器・胆嚢の炎症や化膿）も多い。
• 病変は隣接椎体 adjacent vertebra 隣接椎体（adjacent vertebra） adjacent vertebra（隣接椎体） の終板 endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis） endplate / lamina terminalis（終板） を問わず少なくとも2つの椎体を壊し、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） を破壊する。膿瘍・腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） を作り、まれに脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） へ入って神経症状を出す。
• 症状：結核より激しく、高熱、脱力、病変分節の強い痛みと傍脊椎筋の著しい攣縮。痛みで歩けなくなることもある。赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） の著増、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） （左方移動left shift左方移動（left shift）left shift（左方移動））、CRPの著増。慢性の椎体骨髄炎 vertebral osteomyelitis 椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis） vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎） は結核に似るが、症状・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） は強い。
• X線：早期に椎間が狭くなり、のち終板 endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis） endplate / lamina terminalis（終板） が不整・侵食され、椎体に破壊・空洞・腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） ができる。傍脊椎の軟部陰影 soft tissue opacity 軟部陰影（soft tissue opacity） soft tissue opacity（軟部陰影） の拡大は膿瘍や肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織）。破壊の周囲は硬化し、修復と骨棘がみられる。椎体が潰れても、椎体高vertebral body height 椎体高（vertebral body height）vertebral body height（椎体高） の低下と亀背 gibbus deformity 亀背（gibbus deformity） gibbus deformity（亀背） は結核ほど目立たない。治療後は硬化し、境界が明瞭になり、空洞が縮み、骨棘が連結してブロック椎になる。
• 早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）：MRIを優先する。発症初期は単純X線で異常を見出せないことが多いが、MRIでは椎体の信号変化 signal change 信号変化（signal change） signal change（信号変化） が明瞭で、発熱・炎症を伴う腰背部痛 back pain 腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） ではMRIを撮る²。米国感染症学会の指針も、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） に脊椎MRIを強く推奨し、MRIが撮れないとき（体内の機器、閉所恐怖claustrophobia閉所恐怖（claustrophobia）claustrophobia（閉所恐怖）、利用できないなど）に、ガリウムと骨のシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） ーの併用、CT、PETを提案する。CTは骨・軟部の広がりの評価と、針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） の誘導に有用である³。授業資料は骨シンチグラフィー bone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） （X線での椎間狭小化が出る前）、CT（広がり）、MRI（結核との鑑別）を挙げるが、MRIの役割を結核との鑑別に限る書き方は、上の資料と合わない。MRIで仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の炎症や骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） も見える。確定は、画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） の吸引生検の細菌学・組織学。

治療

• 多くは保存的。骨内の濃度が十分な広域の静注抗菌薬 IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬）から始め、特異的な抗菌薬へ。安静とギプス cast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス）・コルセット。効果は全身状態、症状の改善、検査（赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP）の低下で判断する。X線の改善は結核より速く、臨床の改善より遅れる。
• 器械による脊椎固定は治癒を早め、内固定internal fixation 内固定（internal fixation）internal fixation（内固定） で動かせ、入院期間を短くする。膿瘍・腐骨sequestrum腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨）・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）がある場合は手術で、膿瘍を開いてデブリドマン debridementデブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン）・ドレナージする。

⚠️ 授業資料との差：抗菌薬の期間は、微生物学的に確定した化膿性椎体骨髄炎 vertebral osteomyelitis 椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis） vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎） 359人の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 比較で、1年後の臨床的治癒は6週間群・12週間群とも90.9%で、6週間は12週間に劣らなかった（差0.05%、95%CI −6.2〜6.3）⁴。「長期間（数か月）」と固定して読まない。抗菌薬の選択・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・膿瘍の扱いは脊椎椎体炎vertebral osteomyelitis (spondylitis)脊椎椎体炎（vertebral osteomyelitis (spondylitis)）vertebral osteomyelitis (spondylitis)（脊椎椎体炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）を参照する。

椎間板炎（授業資料の用語）

授業資料の「spondylodiscitis」は、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） と終板 endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis） endplate / lamina terminalis（終板） の良性の炎症で、痛みと、椎体の破壊を伴わない椎間の狭小化が特徴である。

• 病因：多くの著者は脊椎の感染と考える。小児・若年に多い。椎体終板vertebral endplate 椎体終板（vertebral endplate）vertebral endplate（椎体終板） から血流の乏しい椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） へ広がる潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） の骨髄炎で、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） が破壊されて椎間が狭まる。椎体は血流が良いので、毒力virulence 毒力（virulence）virulence（毒力） の低い病原体には抵抗する。
• 症状：局所・全身の感染症状は気づかれないことがある。病変分節の痛み、傍脊椎筋の攣縮、可動域制限、局所の圧痛。赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） が上がることがある。
• 画像：初期のX線では著変がなく、のちに椎間の狭小化、終板endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis）endplate / lamina terminalis（終板） の侵食、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） の突出。リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性に広がれば脊椎の広い範囲に及ぶ。CT・MRI・骨シンチグラフィーbone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） が早期に鋭敏。
• 治療：長期の抗菌薬と対症療法、安静、コルセット。数週間で治り、椎間は狭くなる。

💡 現在は椎体骨髄炎 vertebral osteomyelitis椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis） vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）・脊椎椎間板炎spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） を、同一疾患の進展段階として互換的に扱う総説が多い。授業資料のように軽症の「椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）」と重症の「化膿性脊椎炎pyogenic spondylitis化膿性脊椎炎（pyogenic spondylitis）pyogenic spondylitis（化膿性脊椎炎）」を別疾患として分けず、背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） ＋炎症反応の上昇でMRIを撮ることを優先する（脊椎椎体炎vertebral osteomyelitis (spondylitis)脊椎椎体炎（vertebral osteomyelitis (spondylitis)）vertebral osteomyelitis (spondylitis)（脊椎椎体炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎））。

治癒の経過（授業資料）

診断は、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）、症状、検査、血液培養で、治療は抗菌薬・抗結核薬antituberculosis drugs (antimycobacterials) 抗結核薬（antituberculosis drugs (antimycobacterials)）antituberculosis drugs (antimycobacterials)（抗結核薬） と安静、鑑別は腫瘍（原発性骨腫瘍primary bone tumor原発性骨腫瘍（primary bone tumor）primary bone tumor（原発性骨腫瘍）・転移）である。

まとめ

• 脊椎炎は椎体と椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） が侵され、ブロック椎になって治る。結核性は緩徐で破壊が強く、亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）・冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）・対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） （Pottの三徴）が特徴、化膿性は高熱・強い痛み・炎症反応の高値で急に始まる。
• 結核の確定診断は組織・培養（GeneXpertを含む）で、治療の主体は多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）。手術は神経合併症 neurologic complication神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症）・著しい変形・不安定性に限る。
• 化膿性椎体骨髄炎 vertebral osteomyelitis 椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis） vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎） の抗菌薬は、6週間が12週間に劣らない。膿瘍・腐骨sequestrum腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨）・神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） では手術を併用する。
• 腫瘍との鑑別は、椎間の狭小化（感染にあり腫瘍になし）、単一椎体の破壊・弓や肋骨の破壊（腫瘍）で行う。