肩関節脱臼

🧠 全体像：肩関節 glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint） glenohumeral joint（肩関節） は可動域が最大な代わりに、最も脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） しやすい関節である（1.7〜2%）。脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の97%は前方（前下方）で、外転・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 位の転倒や投球で起こり、前下方の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） と関節唇 labrum 関節唇（labrum） labrum（関節唇） が関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） から剥がれる（Bankart損傷）。若いほど再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） しやすく、反復すると軽い動作でも外れる。急性期は整復と短期の固定、不安定性が残れば関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下Bankart修復、骨欠損bone defect 骨欠損（bone defect）bone defect（骨欠損） が大きければLatarjet手術を選ぶ。多方向性不安定症は別の病態として別ノートに分ける。

定義と方向

上腕骨頭humeral head 上腕骨頭（humeral head）humeral head（上腕骨頭） が関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） から完全に外れた状態である。

分類と病態

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、肩の不安定性を次の軸で整理する。

肩甲上腕関節glenohumeral joint 肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節） の安定化機構

脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） に伴う損傷（授業スライド slideスライド（slide） slide（スライド））

初回脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の年齢が若いほど再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） しやすく、反復すると不安定になり、大きな外傷なしに、ものを投げる・上着を着るなどの動作で外れる。後方脱臼posterior dislocation 後方脱臼（posterior dislocation）posterior dislocation（後方脱臼） のHill-Sachs損傷は骨頭の前上方に起こる（逆Hill-Sachs損傷）。

症状・診察・画像

• 外傷後の肩の痛み、痛みを伴う可動域制限（必ず）、肩や手のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）。整復後に受診した場合は脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） ではなく不安定性の型を診断する：前下方の不安定性では外転・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 位への前方apprehension試験、内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）・内転位での不安は後方不安定性（肩の診察）。
• X線：正面、Y（肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 側面）、腋窩の3方向で、空虚な関節窩 glenoid fossa関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩）、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） した骨頭、骨折を見る。Bernageau像は関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） 前縁の骨性Bankart損傷を示す。CTは関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） の骨欠損 bone defect骨欠損（bone defect） bone defect（骨欠損）、MRI（関節造影arthrography 関節造影（arthrography）arthrography（関節造影） MRI）は関節唇 labrum関節唇（labrum） labrum（関節唇）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・腱板（脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） 後に行う）を評価する。神経・血管損傷が疑われれば筋電図 electromyography筋電図（electromyography） electromyography（筋電図）・血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）。
• 鑑別：肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の損傷、鎖骨骨折clavicle fracture鎖骨骨折（clavicle fracture）clavicle fracture（鎖骨骨折）、上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） 骨折、腱板断裂。

治療

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed reduction'>徒手整復</span>（必要なら全身麻酔）"]
    B --> C["固定と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span><br>40歳超は腱板断裂を探す"]
    A --> D["見逃し例：整復できない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='open reduction'>観血的整復</span>"]
    C --> E{"不安定性が残るか"}
    E -->|"いいえ"| F["保存治療を続ける"]
    E -->|"はい"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone defect'>骨欠損</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>の回数・競技"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glenoid fossa'>関節窩</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone defect'>骨欠損</span>が20%未満"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>視下または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='under direct vision'>直視下</span>のBankart修復"]
    G -->|"20%超の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone defect'>骨欠損</span>、かみ合うHill-Sachs損傷<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact sport'>接触競技</span>、複数回の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"| I["Latarjet手術（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coracoid process'>烏口突起</span>の移行）"]

急性脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）：徒手整復 closed reduction 徒手整復（closed reduction） closed reduction（徒手整復） （必要なら全身麻酔）。授業資料は三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） で3週間固定し、その後に外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） 位を勧め、3週後から理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） は必須とする。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は保存治療（高齢、初回、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） なし）でアームホルダー6週のあと理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・固有感覚訓練proprioceptive training固有感覚訓練（proprioceptive training）proprioceptive training（固有感覚訓練）・腱板筋と肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の安定化訓練を行い、40歳超では腱板断裂を探す。見逃し例は整復できないので観血的整復open reduction観血的整復（open reduction）open reduction（観血的整復）。

不安定性への手術（授業資料・授業スライド slideスライド（slide） slide（スライド））

⚠️ 授業資料との差（再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の頻度）：授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、前下方不安定性の再脱臼率 Rowe 再脱臼率（Rowe） Rowe（再脱臼率） を10歳未満100%、10〜20歳94%、20〜30歳79%、30〜40歳50%とするが、これは古い、選ばれた集団の数字である。12〜40歳の初回前方脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 245人の10年の前向き研究では、再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） がなかったのは52%、手術を要した再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は23%（12〜22歳34%、23〜29歳28%、30〜40歳9%）だった。初回のHill-Sachs損傷（54%）は再発の予後不良と関連し、10年後のX線で11%が軽度、9%が中等度以上の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） だった¹。年齢が若く、Hill-Sachs損傷があるほど再発しやすいことを、手術を勧める判断材料にする。

⚠️ 授業資料との差（固定）：授業資料は三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） 3週（MD）またはアームホルダー6週（スライドslideスライド（slide）slide（スライド））と一定しないが、初回脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の10年追跡で、固定の種類と期間は再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 率に影響しなかった¹。固定期間を再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 予防の手段として強調しない（痛みが落ち着いたら動かす）。

⚠️ 授業資料との差（術式の選択）：5年以上の追跡28研究の系統的レビューで、推定再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 率は関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 視下Bankart修復15.1%、直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） Bankart修復7.7%、Latarjet手術2.7%だった。Latarjet手術が最も確実だが合併症も最多で、術式によらず術後の主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な不安定感とX線上の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） が5年で高率だった²。骨欠損bone defect骨欠損（bone defect）bone defect（骨欠損）・かみ合うHill-Sachs損傷・接触競技contact sport 接触競技（contact sport）contact sport（接触競技） のように再発リスクが高い例ではLatarjet手術を考え、それ以外は関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下修復を選ぶ。

まとめ

• 肩の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の97%は前下方で、外転・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 位の外力で起こり、Bankart損傷（関節唇labrum 関節唇（labrum）labrum（関節唇） と関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の剥離）とHill-Sachs損傷（骨頭の後上方の陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没））を伴う。TUBS（外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性））とAMBRI（生まれつき緩い）を区別する。
• X線は正面・Y・腋窩の3方向、骨欠損bone defect 骨欠損（bone defect）bone defect（骨欠損） はCT、関節唇labrum関節唇（labrum）labrum（関節唇）・腱板はMRIで評価し、40歳超は腱板断裂を探す。
• 初回脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の10年追跡では、再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） がなかったのは52%、手術を要した再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は23%で、若年とHill-Sachs損傷が危険因子、固定の種類と期間は再発に影響しない。
• 不安定性が残れば関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下Bankart修復、骨欠損bone defect 骨欠損（bone defect）bone defect（骨欠損） が20%超・かみ合うHill-Sachs損傷・接触競技contact sport 接触競技（contact sport）contact sport（接触競技） ではLatarjet手術（再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 率はそれぞれ約15%、約3%だが合併症は後者が多い）。