肩の多方向性不安定症

🧠 全体像：多方向性不安定症（MDI）は、外傷歴なしに、両側に起こることが多く、全身の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の過可動性 hypermobility 過可動性（hypermobility） hypermobility（過可動性） （結合組織の異常）を背景に、上腕骨頭humeral head 上腕骨頭（humeral head）humeral head（上腕骨頭） があらゆる方向へ亜脱臼 subluxation亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼）・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） する状態である。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） （肩関節脱臼shoulder dislocation肩関節脱臼（shoulder dislocation）shoulder dislocation（肩関節脱臼））とは病態が逆で、治療はまず筋のリハビリであり、手術は保存治療が失敗した場合に関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） の縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） （シフト）を行う。診断は主に臨床（診察）で、画像の役割は小さい。

定義・疫学・病因

• あらゆる方向で骨頭の動きが過大だが、特定の1方向（通常は前下方または後下方）が優位である。外傷歴がなく、しばしば両側で、全身の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の過可動性 hypermobility 過可動性（hypermobility） hypermobility（過可動性） の一部である。
• まれで、正確な頻度は不明。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の不安定性のほうがずっと多い。
• 原因は、結合組織疾患に伴う関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） の全般的な過可動性 hypermobility過可動性（hypermobility） hypermobility（過可動性）が最多で、関節窩glenoid fossa関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩）・関節唇labrum 関節唇（labrum）labrum（関節唇） の低形成や腱板筋のバランス不良も関わる。授業資料は、AMBRI（非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・多方向・両側性）とPolar III型（筋のパターンの異常）に当たるとする（分類は肩関節脱臼shoulder dislocation肩関節脱臼（shoulder dislocation）shoulder dislocation（肩関節脱臼））。

症状・診察・画像

• 真の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の既往のない肩の痛みが多い。過度の使用や特定の肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） （頭上の動作、ものを持つ）で悪くなり、安静で軽くなる。随意に脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） できる患者もいる。
• 授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） が挙げる所見：痛み、手のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） （デッドアーム症候群）、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、ずれる感じ（亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼））、肩を自分で外してみせる芸（随意性）、肩甲骨内側縁medial border of the scapula肩甲骨内側縁（medial border of the scapula）medial border of the scapula（肩甲骨内側縁）・僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）・菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）・大結節greater tubercle 大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節） （二次性のインピンジメント impingementインピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント））の圧痛、後方不安定性では肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の偽性翼状、外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） の増加（外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 90〜100°、内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） はT4〜5）、全身の過可動性 hypermobility 過可動性（hypermobility） hypermobility（過可動性） （Beighton基準：母指の対立 opposition対立（opposition） opposition（対立）、小指の過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展）、肘・膝の反張 recurvatum (hyperextension)反張（recurvatum (hyperextension)） recurvatum (hyperextension)（反張））、精神面の問題。
• 診察：左右の可動域が増え、他の関節の過可動性 hypermobility 過可動性（hypermobility） hypermobility（過可動性） を伴うことがある。腕を下方へ牽引すると骨頭が下方へ亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） し、骨頭と肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 外側端の間に陥凹ができる（sulcus徴候、下方の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の弛みの典型）。前後方向の骨頭の移動が増える。apprehension試験は主な不安定方向で陽性になりうる（肩の診察）。
• 画像：単純X線と造影なしMRIは陰性。CT関節造影 arthrography関節造影（arthrography） arthrography（関節造影）・MRI関節造影 arthrography 関節造影（arthrography） arthrography（関節造影） で関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の弛みを示せることがある。診断は主に診察で、画像にはあまり頼らない。
• 鑑別：外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 不安定性、インピンジメントimpingement インピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント） 症候群、石灰性腱炎 tendinitis腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎）、凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）、頚椎椎間板ヘルニア disc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア）。

治療

flowchart TD
    A["多方向性不安定症"] --> B["保存治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>・筋のリハビリ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proprioceptive training'>固有感覚訓練</span>"]
    B --> C{"随意に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>する・心理的な問題があるか"}
    C -->|"はい"| D["精神科など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>へ紹介"]
    C -->|"いいえ"| E{"保存治療で改善したか"}
    E -->|"はい"| F["保存治療を継続"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular capsule'>関節包</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plication (surgical tightening)'>縫縮</span>（シフト）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='under direct vision'>直視下</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>視下"]

• 保存治療：理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）、腱板・肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 周囲筋のリハビリ、固有感覚proprioception 固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚） の訓練が多くの患者に有効である。感情面の問題のある患者、特に随意に脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） する患者は精神科の関与が必要で、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） へ紹介する。
• 手術：保存治療が失敗した場合に、直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） または関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下の関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） の縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） （シフト）を行う。

⚠️ 授業資料との差（保存治療の適応）：保存治療の効果は原因で大きく違う。反復性の亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） 140肩を筋力強化 muscle strengthening 筋力強化（muscle strengthening） muscle strengthening（筋力強化） の運動で治療した研究では、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の74肩で良好・優秀は16%にとどまったが、非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の66肩では80%だった。原因を病歴・診察・X線で見極めることが、保存治療が成功するかどうかを予測する¹。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） に同じ運動療法を当てはめない（肩関節脱臼shoulder dislocation肩関節脱臼（shoulder dislocation）shoulder dislocation（肩関節脱臼））。

⚠️ 授業資料との差（術式）：非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の多方向性不安定症の861肩の系統的レビューで、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を受けた患者の21%が手術を要し、手術後の再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は10%（608肩中61肩）だった。再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） の関節包縫縮 capsular plication 関節包縫縮（capsular plication） capsular plication（関節包縫縮） 7.5%、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 視下の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） 縫合7.8%で、熱による関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） 収縮24.5%とレーザー関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） 形成22%は高かった。リハビリが失敗したあとは、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 視下の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） 縫合と直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） の関節包縫縮 capsular plication 関節包縫縮（capsular plication） capsular plication（関節包縫縮） が最良の術式である²。熱やレーザーによる関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） 収縮は選ばない。

まとめ

• MDIは外傷歴なしに両側性に起こり、全身の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の過可動性 hypermobility 過可動性（hypermobility） hypermobility（過可動性） （Beighton基準）を背景に、あらゆる方向へ亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） する。sulcus徴候が下方の弛みを示し、X線・MRIは陰性で診断は主に診察。
• 治療はまず理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・筋のリハビリ・固有感覚訓練proprioceptive training 固有感覚訓練（proprioceptive training）proprioceptive training（固有感覚訓練） で、非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） では約80%で有効（外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） では約16%）。随意に脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） する例は精神科が関与する。
• 保存治療が無効なら関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） （直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） または関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下）で、手術後の再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は約8%。熱・レーザーによる収縮は再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） が多い。