肩鎖関節の慢性疾患（変形性関節症・慢性脱臼）

🧠 全体像：肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） （鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） と肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） がつくる関節）の慢性の症状は、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）か、以前の脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）による。後者では、治療されなかった脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） で鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 遠位端が頭側へずれたままになる（烏口鎖骨靱帯coracoclavicular ligament 烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament）coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯） が断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） して、僧帽筋trapezius 僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋） の頭側への牽引に抵抗できないため）。診断は関節上の圧痛と腫脹、水平内転horizontal adduction 水平内転（horizontal adduction）horizontal adduction（水平内転） 試験、ピアノキー徴候と単純X線で足り、治療は保存治療が先で、無効なら鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 遠位端の切除（変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症））か烏口鎖骨靱帯coracoclavicular ligament 烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament）coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯） の再建（慢性脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼））を行う。急性の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の分類と治療は肩甲帯shoulder girdle 肩甲帯（shoulder girdle）shoulder girdle（肩甲帯） 外傷、症状の臨床は肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） の変形性関節症 osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症）を参照する。

構造と病態

• 鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） の遠位端が肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） と関節をつくる。関節には関節内円板があり、頭側への鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） の位置は烏口鎖骨靱帯coracoclavicular ligament烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament）coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯）が保つ。
• 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）：骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の軟骨が傷み、関節内円板に変性が起こる。
• 慢性の脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）：治療されなかった鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） では、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） した烏口鎖骨靱帯 coracoclavicular ligament 烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament） coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯） が、僧帽筋trapezius 僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋） の頭側への牽引に抵抗できず、鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 遠位端が頭側へ移動する。
• どちらも肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 上の関節の症状として現れ、肩の動きや腕を体の前で内転する動作で痛む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromion'>肩峰</span>への直接の転倒<br>（スキー、落馬など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromioclavicular joint'>肩鎖関節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coracoclavicular ligament'>烏口鎖骨靱帯</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"]
    C --> D["未治療のまま<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trapezius'>僧帽筋</span>の牽引で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clavicle'>鎖骨</span>遠位端が頭側へ移動"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular cartilage'>関節軟骨</span>・関節内円板の損傷"]
    E --> F["二次性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>"]
    G["加齢（多くは原因不明）"] --> H["原発性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>"]

疫学・病因

• 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）は高齢者に多く、多くは原因不明。以前の脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）・損傷・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 遠位端の壊死が二次性の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） につながる。
• 脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）は、肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） への直接の転倒（スキー、落馬など）の後に多い。

症状・診察・画像

• 症状：関節の痛みと圧痛、ときに腫脹。脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） 後には鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 遠位端の著しい突出。
• 水平内転horizontal adduction 水平内転（horizontal adduction）horizontal adduction（水平内転） 試験：検者が患側の腕を体の前で内転させる。痛みが出れば肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の病変に特徴的である（授業資料はこれを「O’Brien試験」と呼ぶが、O’Brien試験（能動的圧迫試験）は別の手技である）。
• ピアノキー徴候：慢性の未治療の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） では、鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 遠位端を下へ押すと整復される。離すと戻る。
• X線：関節裂隙の狭小化 joint space narrowing 関節裂隙の狭小化（joint space narrowing） joint space narrowing（関節裂隙の狭小化） と骨棘。脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） では鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 遠位端の頭側への移動（正面像で両側を比べる）。診断は問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） と診察で、単純X線で足りることが多い。
• 鑑別

⚠️ 授業資料との差（診察の精度）：単一の試験の価値は限られ、組み合わせが有用である。孤立性の慢性肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） 病変では、水平内転horizontal adduction 水平内転（horizontal adduction）horizontal adduction（水平内転） 試験の感度が最大（77%）、肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） の抵抗下伸展試験72%、O’Brien試験（能動的圧迫試験）は感度41%だが特異度が最大（95%）で、どの試験も陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は30%未満だった。組み合わせると診断価値が上がる¹。別の前向き研究（肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） 注射で痛みが50%以上減ったかを基準）では、肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） の圧痛の感度は96%、Paxinos試験Paxinos test Paxinos試験（Paxinos test）Paxinos test（Paxinos試験） 79%、MRI 85%、骨シンチグラフィーbone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） 82%と感度は高いが特異度は低く、Paxinos試験Paxinos test Paxinos試験（Paxinos test）Paxinos test（Paxinos試験） と骨シンチグラフィー bone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） が両方陽性だと事後確率 posterior probability 事後確率（posterior probability） posterior probability（事後確率） 99%だった²。圧痛や水平内転 horizontal adduction 水平内転（horizontal adduction） horizontal adduction（水平内転） の陽性だけで診断を確定せず、画像と組み合わせ、確信が必要なら肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） への局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） 注射で痛みが消えるか確かめる。

治療

flowchart TD
    A["慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromioclavicular joint'>肩鎖関節</span>の症状"] --> B{"病因"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>"| C["NSAIDs・ときに関節内ステロイド注射"]
    B -->|"慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"| D["NSAIDsと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    C --> E{"保存治療が無効か"}
    D --> F{"保存治療が無効か"}
    E -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clavicle'>鎖骨</span>遠位端の切除と関節内円板の切除<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='under direct vision'>直視下</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>視下"]
    F -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coracoclavicular ligament'>烏口鎖骨靱帯</span>の再建<br>局所の組織または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allograft'>同種移植</span>腱"]

まとめ

• 慢性の肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の症状は、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） か以前の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） による。脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） 後は烏口鎖骨靱帯 coracoclavicular ligament 烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament） coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯） の不全で、僧帽筋trapezius 僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋） の牽引により鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 遠位端が頭側へずれる。
• 診断は関節上の圧痛・腫脹、水平内転horizontal adduction 水平内転（horizontal adduction）horizontal adduction（水平内転） 試験（O’Brien試験とは別）、ピアノキー徴候、X線。単一の試験の精度は限られ、Paxinos試験Paxinos test Paxinos試験（Paxinos test）Paxinos test（Paxinos試験） と骨シンチグラフィー bone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） の組み合わせは事後確率 posterior probability 事後確率（posterior probability） posterior probability（事後確率） が高い。
• 治療は保存治療が先で、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） には鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 遠位端の切除、慢性脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） には烏口鎖骨靱帯 coracoclavicular ligament 烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament） coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯） の再建を行う。