上腕二頭筋長頭腱の障害とSLAP損傷

🧠 全体像：上腕二頭筋長頭腱long head of the biceps tendon上腕二頭筋長頭腱（long head of the biceps tendon）long head of the biceps tendon（上腕二頭筋長頭腱）は肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） 関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） の上端（関節上結節）から起こり、関節内を上方で横切って上腕骨 Humerus 上腕骨（Humerus） Humerus（上腕骨） 前面の結節間溝 intertubercular sulcus 結節間溝（intertubercular sulcus） intertubercular sulcus（結節間溝） に入る。関節内にあり、起始が関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） の頂部 apex 頂部（apex） apex（頂部） に特殊に位置するため、肩のほとんどの疾患（インピンジメントimpingementインピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント）、腱板断裂、不安定性、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症））で二次的に炎症を起こす。炎症・擦り切れ・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） が痛みの原因で、起始部の病変がSLAP損傷（上方関節唇 labrum 関節唇（labrum） labrum（関節唇） の前方から後方にわたる損傷）である。多くは保存治療で改善し、手術では腱切離tenotomy 腱切離（tenotomy）tenotomy（腱切離） 術と腱固定術 tenodesis 腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術） で機能は同じ、II型SLAP損傷の修復も偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） に勝る利益が示されていない。

解剖と病態

• 長頭long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)）long head (of a muscle)（長頭） 腱は関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） の関節上結節と上方関節唇 labrum 関節唇（labrum） labrum（関節唇） から起こり、関節内を骨頭の上を越えて走り、結節間溝intertubercular sulcus 結節間溝（intertubercular sulcus）intertubercular sulcus（結節間溝） （二頭筋biceps 二頭筋（biceps）biceps（二頭筋） 腱溝）で関節外へ出る。このため肩関節 glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint） glenohumeral joint（肩関節） 内の炎症・摩擦・不安定性の影響を受ける。
• 腱の病変：炎症（腱炎tendinitis腱炎（tendinitis）tendinitis（腱炎））、擦り切れ、断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）。起始部の病変がSLAP損傷（上方関節唇 labrum 関節唇（labrum） labrum（関節唇） の前方から後方まで）。

SLAP損傷の型（関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） で判定する代表的な型）

疫学・病因

症状・診察・画像

• 肩の前面の痛みと前面（二頭筋biceps 二頭筋（biceps）biceps（二頭筋） 腱溝）の圧痛。痛みはしばしば上腕へ放散する。
• 診察法（肩の診察も参照）

• X線は特別な所見に乏しい。超音波とMRIで長頭 long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)） long head (of a muscle)（長頭） 腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） が確認でき、MRI関節造影 arthrography関節造影（arthrography） arthrography（関節造影）でSLAP損傷を見る。診断は丁寧な診察が基本で、画像で確定する。
• 鑑別：インピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 症候群、石灰性腱炎 tendinitis腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎）、腱板断裂、頚椎椎間板ヘルニア disc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア）。

⚠️ 授業資料との差（診察の精度）：SLAP損傷の診察は、単一の試験で確定診断を勧められるものはない。プール解析pooled analysis プール解析（pooled analysis）pooled analysis（プール解析） では、relocation試験の感度が最良（52%）、Yergason試験の特異度が最良（95%）、compression-rotation試験の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） が最良（2.81）で、受動的distraction試験は陽性ならSLAP損傷の診断を支持しうる¹。Speed試験の陽性だけで診断を確定せず、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・複数の試験・MRI関節造影 arthrography 関節造影（arthrography） arthrography（関節造影） を組み合わせる。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long head (of a muscle)'>長頭</span>腱の障害・SLAP損傷"] --> B["保存治療<br>NSAIDs（経口・局所）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    A --> C["高齢者の腱の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>（Popeye徴候）<br>通常は特別な治療が不要"]
    B --> D{"改善しないか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>視下の腱の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリドマン</span>"]
    E --> F{"腱が高度に傷んでいるか"}
    F -->|"はい・高齢者"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenotomy'>腱切離</span>術（それ以上の処置は不要）"]
    F -->|"はい・若年者"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenodesis'>腱固定術</span>"]
    D -->|"SLAP損傷"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリドマン</span>または再固定"]

⚠️ 授業資料との差（腱切離tenotomy 腱切離（tenotomy）tenotomy（腱切離） 術か腱固定術 tenodesis 腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術） か）：授業資料は「高齢者は腱切離 tenotomy 腱切離（tenotomy） tenotomy（腱切離） 術、若年者は腱固定術 tenodesis腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術）」と使い分けるが、両者を比べた9研究（650人）のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、術後のConstantスコア・肘屈曲elbow flexion 肘屈曲（elbow flexion）elbow flexion（肘屈曲） 力・前腕回外 supination 回外（supination） supination（回外） 力に有意差がなかった。Popeye変形と溝部の痙攣痛は腱切離 tenotomy 腱切離（tenotomy） tenotomy（腱切離） 術で多かった（腱固定術tenodesis 腱固定術（tenodesis）tenodesis（腱固定術） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） はそれぞれ0.17と0.38）²。整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）・痙攣痛・年齢・活動性・術後のリハビリを考えて選ぶ。

⚠️ 授業資料との差（SLAP損傷の手術）：「SLAP損傷は再固定が選択肢」とは言い切れない。孤立性II型SLAP損傷で手術適応と判断された118人（平均40歳）を、関節唇修復labral repair関節唇修復（labral repair）labral repair（関節唇修復）・二頭筋biceps 二頭筋（biceps）biceps（二頭筋） 腱固定術 tenodesis腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術）・偽手術sham surgery偽手術（sham surgery）sham surgery（偽手術）へ無作為に割り付けた二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では、6か月・24か月のどの評価項目にも群間差がなく、2年のRoweスコアの差は修復対偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） 0.6点、腱固定術tenodesis 腱固定術（tenodesis）tenodesis（腱固定術） 対偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） 1.6点、腱固定術tenodesis 腱固定術（tenodesis）tenodesis（腱固定術） 対修復1.0点で、どちらの手術も偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） に勝る臨床的利益がなかった³。軍人のII型修復では失敗率37%・再手術率Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate）Reoperation rate（再手術率） 28%と報告され、老年の投球選手では腱固定術 tenodesis 腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術） の競技復帰 return to sport 競技復帰（return to sport） return to sport（競技復帰） （87%）が修復（20%）より良いとした報告もある⁴。若年のスポーツ選手でも、画像・診察でSLAP損傷が見つかったことだけを手術の理由にせず、痛みの原因が本当にそこにあるか、保存治療の十分な経過を見てから決める。

まとめ

• 長頭long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)）long head (of a muscle)（長頭） 腱は関節内を通るため、インピンジメントimpingementインピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント）・腱板断裂・不安定性・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） で二次的に腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） を起こす。起始部の病変がSLAP損傷で、I〜IV型（II型は上方関節唇 labrum 関節唇（labrum） labrum（関節唇） と二頭筋 biceps 二頭筋（biceps） biceps（二頭筋） 腱付着部 tendon insertion (enthesis) 腱付着部（tendon insertion (enthesis)） tendon insertion (enthesis)（腱付着部） の剥離）に分ける。腱の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） はPopeye徴候になる。
• 前面の痛みと二頭筋 biceps 二頭筋（biceps） biceps（二頭筋） 腱溝の圧痛、Speed試験、MRI・超音波・MRI関節造影 arthrography 関節造影（arthrography） arthrography（関節造影） で診断する。SLAP損傷の診察は単一の試験では確定できない（Yergason試験が特異的）。
• 治療はNSAIDsと理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） が先で、無効なら関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下のデブリドマン debridementデブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン）、腱切離tenotomy 腱切離（tenotomy）tenotomy（腱切離） 術、腱固定術tenodesis腱固定術（tenodesis）tenodesis（腱固定術）。腱切離tenotomy 腱切離（tenotomy）tenotomy（腱切離） 術と腱固定術 tenodesis 腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術） で機能は同等だが、Popeye変形と痙攣痛は腱切離 tenotomy 腱切離（tenotomy） tenotomy（腱切離） 術に多い。II型SLAP損傷の修復・腱固定tenodesis 腱固定（tenodesis）tenodesis（腱固定） は偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） に勝る利益が示されていない。