石灰沈着性腱板炎（石灰性腱炎）

🧠 全体像：石灰性腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） は、腱板（多くは棘上筋腱 supraspinatus tendon棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱））に石灰の沈着ができ、肩の痛みと可動域制限を起こす疾患である。石灰は無症状の肩にもあるので、「石灰がある＝痛みの原因」とは限らない。病型は、変性した腱板に石灰ができる型（40歳以降、痛みは軽い）と、変性なしに石灰が沈着し、前石灰化→石灰化→吸収の経過をたどる型（若年に多く、吸収期が最も痛い）の2つ。患者の約90%は保存治療で改善し、無効または腱板・骨頭を壊すときに関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下の除去を行う。臨床像は石灰沈着性腱炎calcific tendinitis石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎）を参照する。

定義・疫学

• 主な症状は肩関節 glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint） glenohumeral joint（肩関節） の痛みと可動域制限。石灰沈着calcinosis 石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着） は通常は棘上筋腱supraspinatus tendon棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱）にあり、他の腱板の腱にはまれである。
• 30〜50歳代に多く、両側に起こるのは10〜20%（Merolla 2015。Kim 2020は10%）¹²。授業資料は30〜50%とするが、総説の数値とは合わない。無症状の肩にも石灰が見つかる。
• 発症の機序はなお不明で、記述的な病理変化と臨床像のほうが詳しく分かっている³。

病型と経過

反応性の型は、Uhthoffの分類で、前石灰化期precalcific stage前石灰化期（precalcific stage）precalcific stage（前石灰化期）、石灰化期calcified stage 石灰化期（calcified stage）calcified stage（石灰化期） （形成期・静止期quiescent (resting) phase静止期（quiescent (resting) phase）quiescent (resting) phase（静止期）・吸収期）、石灰化後期の順に進む²¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precalcific stage'>前石灰化期</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenocyte'>腱細胞</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrocytes'>軟骨細胞</span>のようになる化生<br>ほとんど無症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcified stage'>石灰化期</span>：形成期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quiescent (resting) phase'>静止期</span><br>石灰が沈着して増え、やがて止まる"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcified stage'>石灰化期</span>：吸収期<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='phagocyte'>食細胞</span>が石灰を吸収<br>急性の痛みは主にこの期"]
    C --> D["石灰化後期（修復期）<br>石灰の跡が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>に置き換わり、リモデリングが起こる"]

⚠️ 授業資料との差（病期の呼び名）：授業資料は「第1相：腱板の炎症、第2相：石灰が強く沈着する、第3相：沈着物の吸収（最も痛い）」の3相に分ける。一次資料の分類では、第1相に当たる前石灰化期 precalcific stage 前石灰化期（precalcific stage） precalcific stage（前石灰化期） は炎症ではなく腱細胞tenocyte 腱細胞（tenocyte）tenocyte（腱細胞） の化生で、ほとんど無症状である。授業の第2相は形成期（沈着が増える）から静止期 quiescent (resting) phase 静止期（quiescent (resting) phase） quiescent (resting) phase（静止期） （止まる）に、第3相は吸収期に、おおむね対応する。吸収期のあとに、石灰化後期（修復期）がある²¹。

💡 授業資料は「興味深いことに最後の相（吸収期）が最も痛い」とする（一次資料の分類では、急性の痛みは主に石灰化期 calcified stage 石灰化期（calcified stage） calcified stage（石灰化期） の吸収期にある）。石灰が無症状の肩にもあり、石灰が消えていく時期に痛みが最も強いので、X線の石灰の有無・量だけでは痛みの強さを説明できない。痛みの原因が石灰かどうかは、症状の時期と診察で判断する。

症状・診察・画像

• 痛みが主で、肩の運動で強まり、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）もまれでない。痛みが強まるにつれ可動域が徐々に低下する。
• 診察：可動域の低下。二次性のインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） があればインピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 試験が陽性で、大結節greater tubercle 大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節） に圧痛がある（インピンジメントimpingement インピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント） 症候群）。
• X線：正面・outlet・腋窩の各像で、石灰沈着calcinosis 石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着） が通常は大結節greater tubercle 大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節） の上に見える。
• MRI：沈着物による急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） では、骨内の浮腫と、腱板の破壊の可能性が分かる。MRIの所見はX線で石灰を確認したうえで解釈する。

鑑別

治療

flowchart TD
    A["肩の痛みとX線の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcinosis'>石灰沈着</span>"] --> B["NSAIDs・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>・ステロイド浸潤"]
    B --> C{"改善しないか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal shockwave'>体外衝撃波</span>、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>の針による吸引・洗浄"]
    D --> E{"それでも無効か、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcinosis'>石灰沈着</span>が骨頭・腱板を破壊するか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>視下の石灰除去"]
    C -->|"いいえ"| G["保存治療を続ける"]

⚠️ 授業資料との差（保存治療の選択肢）：28件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で、高エネルギーの体外衝撃波 extracorporeal shockwave 体外衝撃波（extracorporeal shockwave） extracorporeal shockwave（体外衝撃波） は、石灰性腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より痛みを減らし、機能を改善し、石灰の吸収も促した。非石灰性の腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） ではプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がなかった。研究は少数で異質だが、慢性の石灰性腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） に有効で、完全に石灰が消えることもある⁴。ガイドラインは、石灰沈着性腱炎calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） に体外衝撃波extracorporeal shockwave体外衝撃波（extracorporeal shockwave）extracorporeal shockwave（体外衝撃波）か、超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の針による吸引・洗浄（barbotage）を挙げる⁵。授業資料にない後者も、手術の前に考える保存的・低侵襲な選択肢である。

⚠️ 授業資料との差（治療の比較と手術）：33件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）・26の治療法のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、非手術のうち包括的な理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） が機能改善で最良、高エネルギー衝撃波＋理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） が2位、痛みの軽減では放散型衝撃波＋理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） が最良だった。手術では、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 視下の滑液包切除 bursectomy滑液包切除（bursectomy） bursectomy（滑液包切除）・腱板デブリドマン debridement デブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン） 単独と、これに肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） を加えた場合で機能・痛みに差がなかった（石灰の除去に肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 形成を足す根拠は乏しい）。石灰の消失では超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） の針による吸引・洗浄と肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下ステロイド注射の併用が有望だった。手術と非手術を直接比べたデータはない⁶。患者の約90%は非手術で治療できるとされ、保存治療を十分に行ってから手術を考える³。

まとめ

• 石灰性腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） は、主に棘上筋腱 supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon） supraspinatus tendon（棘上筋腱） の石灰沈着 calcinosis 石灰沈着（calcinosis） calcinosis（石灰沈着） による肩の痛みと可動域制限で、両側は10〜20%（授業資料は30〜50%）、無症状の石灰もある。石灰の量と痛みは並行しない。
• 変性型（40歳以降、痛みが軽い）と、前石灰化期precalcific stage 前石灰化期（precalcific stage）precalcific stage（前石灰化期） →石灰化期 calcified stage 石灰化期（calcified stage） calcified stage（石灰化期） （形成期・静止期quiescent (resting) phase静止期（quiescent (resting) phase）quiescent (resting) phase（静止期）・吸収期）→石灰化後期の経過をたどる反応性の型（若年に多く、吸収期が最も痛い）に分ける。X線で大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） 上の石灰を確認し、MRIは骨内浮腫と腱板の破壊の評価に使う。
• 治療はNSAIDs・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・ステロイド浸潤から、高エネルギーの体外衝撃波 extracorporeal shockwave 体外衝撃波（extracorporeal shockwave） extracorporeal shockwave（体外衝撃波） や超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） の針による吸引・洗浄へ進み、無効または破壊的なら関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下に除去する。約90%は非手術で改善し、手術で肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） を足しても上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は示されていない。