肩の機能解剖と肩甲骨の異常（Sprengel変形・翼状肩甲）

🧠 全体像：肩（肩甲上腕関節glenohumeral joint肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節））は、浅い関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） に大きな骨頭が載るため可動域が最大になる代わりに、腱板の動的安定化と、関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・関節唇labrum関節唇（labrum）labrum（関節唇）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の静的安定化で支えられている。腱板筋は力のカップル（互いに向きの違う力を合わせて骨頭を関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） へ引きつける）として働く。この機能解剖が、インピンジメントimpingementインピンジメント（impingement）impingement（インピンジメント）・腱板断裂・不安定性の理解の土台になる。肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） そのものの異常として、Sprengel変形（肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） の高位 high高位（high） high（高位））と翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）（筋・神経の麻痺）がある。

肩の構造（授業スライドの解剖図）

腱板筋の働き

腱板は動的安定化機構の中心で、関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・関節唇labrum関節唇（labrum）labrum（関節唇）・関節上腕靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） は静的安定化機構static stabilizer静的安定化機構（static stabilizer）static stabilizer（静的安定化機構）である。

力のカップルと安定化機構

flowchart TD
    A["腱板（4筋）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deltoid muscle'>三角筋</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronal plane'>冠状面</span>の力のカップル<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deltoid muscle'>三角筋</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supraspinatus'>棘上筋</span>がともに外転"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='horizontal plane'>水平面</span>の力のカップル<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subscapularis'>肩甲下筋</span>（前）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infraspinatus'>棘下筋</span>（後）"]
    B --> D["関節反力が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glenoid fossa'>関節窩</span>を通り<br>骨頭に安定性を与える"]
    C --> E["骨頭の頭側への移動を防ぐ<br>2つの力が等しければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supraspinatus'>棘上筋</span>がなくても骨頭は中心に保たれる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supraspinatus'>棘上筋</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>しても機能が残る場合がある<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='horizontal plane'>水平面</span>のカップルが破綻すると骨頭が頭側へ移動する"]

• 冠状面coronal plane冠状面（coronal plane）coronal plane（冠状面）：三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） と棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） がともに外転筋 abductor 外転筋（abductor） abductor（外転筋） として働く。関節反力が関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） を通り、骨頭に安定性を与える。
• 水平面horizontal plane水平面（horizontal plane）horizontal plane（水平面）：肩甲下筋 subscapularis 肩甲下筋（subscapularis） subscapularis（肩甲下筋） と棘下筋 infraspinatus 棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋） が、骨頭の頭側への移動を防ぐ力のカップルをつくる。2つの筋の力が等しければ、棘上筋supraspinatus 棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋） がなくても骨頭は中心に保たれる。
• したがって腱板断裂では、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） が棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） に限られれば機能が保たれることがある一方、肩甲下筋subscapularis 肩甲下筋（subscapularis）subscapularis（肩甲下筋） と棘下筋 infraspinatus 棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋） のバランスが崩れると、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） の上方への牽引に勝てず骨頭が頭側へ移動する（X線の骨頭の高位 high高位（high） high（高位）、腱板断裂）。

肩甲上腕関節glenohumeral joint 肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節） の安定化機構

関節の動きを制御する筋が弱まると、静的な構造に負荷が集中して不安定性・損傷へ進む（肩関節脱臼shoulder dislocation肩関節脱臼（shoulder dislocation）shoulder dislocation（肩関節脱臼）、多方向性不安定症）。

肩甲骨の安定化筋

肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） は胸郭の上を動く骨で、僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）・前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）・菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）・肩甲挙筋levator scapulae 肩甲挙筋（levator scapulae）levator scapulae（肩甲挙筋） が安定させる（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の図：浅層 superficial 浅層（superficial） superficial（浅層） は僧帽筋 trapezius僧帽筋（trapezius） trapezius（僧帽筋）・三角筋deltoid muscle三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋）・棘下筋infraspinatus棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋）・小円筋teres minor小円筋（teres minor）teres minor（小円筋）・大円筋teres major大円筋（teres major）teres major（大円筋）・前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）、深層deep 深層（deep）deep（深層） は肩甲挙筋 levator scapulae肩甲挙筋（levator scapulae） levator scapulae（肩甲挙筋）・小菱形筋 rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle） rhomboid muscle（菱形筋）・大菱形筋 rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle） rhomboid muscle（菱形筋））。これらの働きが落ちると、肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） の位置異常が生じる。

Sprengel変形（肩甲骨高位症）

• 高位high 高位（high）high（高位） で低形成の肩甲骨 scapula肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨）。原因として、頚椎と肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） 上角の間の肩甲脊椎の連結（肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） と頚椎をつなぐ骨性・線維性の連結）が三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 元CTで示される。
• 胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） の肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） の下降の異常による。まれだが、肩の先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） で最も多い。整容的な変形と肩機能の低下を伴う。
• Klippel-Feil症候群Klippel-Feil syndromeKlippel-Feil症候群（Klippel-Feil syndrome）Klippel-Feil syndrome（Klippel-Feil症候群）・側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）・肋骨奇形を合併しやすい（Klippel-Feil症候群Klippel-Feil syndromeKlippel-Feil症候群（Klippel-Feil syndrome）Klippel-Feil syndrome（Klippel-Feil症候群））。軽度の側弯 scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)） scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） と取り違えると、合併する他の異常の診断が遅れうる。
• 治療：軽症は非手術、重症は肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） の突出部の切除と下方への移動で整容と機能を改善する。長期成績では、手術を受けた患者で肩機能と外観が維持される¹。

翼状肩甲

• 原因：筋の萎縮、外傷、神経炎neuronitis神経炎（neuronitis）neuronitis（神経炎）、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーfacioscapulohumeral muscular dystrophy 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（facioscapulohumeral muscular dystrophy）facioscapulohumeral muscular dystrophy（顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー） （顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーfacioscapulohumeral muscular dystrophy顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（facioscapulohumeral muscular dystrophy）facioscapulohumeral muscular dystrophy（顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー））。ほかに医原性や特発性もある。
• 診断は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で容易で、前鋸筋麻痺serratus anterior palsy 前鋸筋麻痺（serratus anterior palsy）serratus anterior palsy（前鋸筋麻痺） は内側型、僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）・菱形筋rhomboid muscle 菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋） の麻痺は外側型の翼状になる。
• 経過：前鋸筋麻痺 serratus anterior palsy 前鋸筋麻痺（serratus anterior palsy） serratus anterior palsy（前鋸筋麻痺） の多くは24か月以内に自然に回復する。僧帽筋麻痺trapezius palsy 僧帽筋麻痺（trapezius palsy）trapezius palsy（僧帽筋麻痺） は保存治療の効果が劣り、菱形筋rhomboid muscle 菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋） 麻痺は保存的に経過をみる。6〜24か月の保存治療のあとに回復しなければ、矯正手術の適応になる²。（翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲））

まとめ

• 肩は骨性の支えが浅く、動的（腱板・三角筋deltoid muscle三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋）・肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 安定化筋・固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚））と静的（関節唇labrum関節唇（labrum）labrum（関節唇）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・大気圧atmospheric pressure大気圧（atmospheric pressure）atmospheric pressure（大気圧））の安定化機構で支えられる。烏口肩峰アーチcoracoacromial arch 烏口肩峰アーチ（coracoacromial arch）coracoacromial arch（烏口肩峰アーチ） の下の肩峰下腔 subacromial space 肩峰下腔（subacromial space） subacromial space（肩峰下腔） と、腱板疎部rotator interval 腱板疎部（rotator interval）rotator interval（腱板疎部） （CHLと長頭 long head (of a muscle) 長頭（long head (of a muscle)） long head (of a muscle)（長頭） 腱）が病変の好発部位になる。
• 腱板筋は棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） （外転）・棘下筋infraspinatus 棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋） と小円筋 teres minor 小円筋（teres minor） teres minor（小円筋） （外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋））・肩甲下筋subscapularis 肩甲下筋（subscapularis）subscapularis（肩甲下筋） （内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）、53%）。冠状面coronal plane 冠状面（coronal plane）coronal plane（冠状面） （三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） ＋棘上筋 supraspinatus棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋））と水平面 horizontal plane 水平面（horizontal plane） horizontal plane（水平面） （肩甲下筋subscapularis 肩甲下筋（subscapularis）subscapularis（肩甲下筋） と棘下筋 infraspinatus棘下筋（infraspinatus） infraspinatus（棘下筋））の2つの力のカップルで骨頭を安定させ、水平面horizontal plane 水平面（horizontal plane）horizontal plane（水平面） が保たれれば棘上筋 supraspinatus 棘上筋（supraspinatus） supraspinatus（棘上筋） の欠損は代償される。
• Sprengel変形は高位 high 高位（high） high（高位） の低形成肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） で、Klippel-Feil症候群Klippel-Feil syndrome Klippel-Feil症候群（Klippel-Feil syndrome）Klippel-Feil syndrome（Klippel-Feil症候群） などを合併し、軽症は保存的、重症は手術。翼状肩甲winged scapula 翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲） は前鋸筋 serratus anterior 前鋸筋（serratus anterior） serratus anterior（前鋸筋） （長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）・内側型）か僧帽筋 trapezius 僧帽筋（trapezius） trapezius（僧帽筋） （副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）・外側型）の麻痺で、前鋸筋麻痺serratus anterior palsy 前鋸筋麻痺（serratus anterior palsy）serratus anterior palsy（前鋸筋麻痺） の多くは24か月以内に自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） する。