手根骨の疾患（舟状骨偽関節・月状骨壊死）

🧠 全体像：手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） には、血流の乏しさに由来する2つの病気がある。舟状骨偽関節は、見逃された骨折が血流の途絶と骨折部の微動のために癒合しないもので、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） 壊死（Kienböck病Kienböck diseaseKienböck病（Kienböck disease）Kienböck disease（Kienböck病））は、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） が血流を失って壊死・圧潰し、手根全体の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） へ進むものである。どちらも症状が軽いまま進むことがあり、画像（CT・MRI）で早く気づくことが出発点になる。治療は、偽関節では骨移植bone grafting 骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植） と圧迫固定 compression dressing圧迫固定（compression dressing） compression dressing（圧迫固定）、Kienböck病Kienböck disease Kienböck病（Kienböck disease）Kienböck disease（Kienböck病） では病期（と年齢・軟骨の状態）に応じた減荷・血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）・救済手術salvage surgery救済手術（salvage surgery）salvage surgery（救済手術）である。急性の舟状骨骨折 scaphoid fracture 舟状骨骨折（scaphoid fracture） scaphoid fracture（舟状骨骨折） そのものは月状骨周囲損傷perilunate injury月状骨周囲損傷（perilunate injury）perilunate injury（月状骨周囲損傷）・舟状骨骨折scaphoid fracture舟状骨骨折（scaphoid fracture）scaphoid fracture（舟状骨骨折）を参照する。

舟状骨偽関節

病態

舟状骨骨折scaphoid fracture 舟状骨骨折（scaphoid fracture）scaphoid fracture（舟状骨骨折） は、日常の手外科 hand surgery 手外科（hand surgery） hand surgery（手外科） 診療で最も「見逃される」骨折の1つである。舟状骨の解剖学的な特徴と、症状が軽いことが多いためである。

• 血流：橈骨動脈 radial artery 橈骨動脈（radial artery） radial artery（橈骨動脈） から背側稜 dorsal ridge 背側稜（dorsal ridge） dorsal ridge（背側稜） に入る枝が骨内血流 intraosseous blood supply 骨内血流（intraosseous blood supply） intraosseous blood supply（骨内血流） の70〜80%と近位極proximal pole 近位極（proximal pole）proximal pole（近位極） の全体を担い、遠位の結節部の20〜30%だけが掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） の枝から供給される。近位極proximal pole 近位極（proximal pole）proximal pole（近位極） がこの枝に頼るので、骨折が近位寄りほど近位骨片が血流を失う危険が高い¹。
• 骨内を縦に走る血管の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） に、骨折部の微小な動きと固定の不足が重なると、癒合せず偽関節になる。
• 授業資料の時間区分：適切に固定すれば約3か月で癒合する。3〜6か月で癒合しなければ遅延癒合、6か月を過ぎれば偽関節とする。

⚠️ 授業資料との差（保存治療の固定期間）：授業資料は保存治療で母指を含むギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） を12週続けるとする。現行の指針では、非転位または最小転位（0.5 mm以下）の腰部骨折 scaphoid waist fracture 腰部骨折（scaphoid waist fracture） scaphoid waist fracture（腰部骨折） は約90%が6週で癒合し、母指を含めない固定でも癒合率は変わらない。転位が0.5〜1.5 mmなら8〜10週を要し、1.5 mm以上は内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） を勧め、近位極骨折proximal pole fracture 近位極骨折（proximal pole fracture）proximal pole fracture（近位極骨折） は原則として内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） とCTでの評価を要する。固定期間は日数でなく、骨折の部位・転位・CTでの癒合所見で決める²。

診断

• 4方向のX線（舟状骨撮影scaphoid view舟状骨撮影（scaphoid view）scaphoid view（舟状骨撮影））で診断する。判断に迷えばCTで確かめる。
• 骨片の転位が小さいか大きいかは固定方法の選択に直結する。確定した骨折の転位・骨片の形はCTで評価し、近位極骨折proximal pole fracture 近位極骨折（proximal pole fracture）proximal pole fracture（近位極骨折） では全例にCTを使う²。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scaphoid fracture'>舟状骨骨折</span>"] --> B{"固定後の経過"}
    B -->|"3か月前後で癒合"| C["治癒"]
    B -->|"3〜6か月で癒合せず<br>遅延癒合"| D["保存的な追加固定は成功しにくい<br>髄内固定を考える"]
    B -->|"6か月を過ぎて癒合せず<br>偽関節"| E["手術が必要"]
    D --> E
    E --> F["偽関節部を整え硬化した骨を除去<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone grafting'>骨移植</span>を足して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression screw'>圧迫スクリュー</span>で固定"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone grafting'>骨移植</span>の種類<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous'>自家</span>骨・他家骨・血管柄付き骨"]

⚠️ 授業資料との差（骨移植bone grafting 骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植） の選び方）：偽関節の手術を48編（1,602人）で検討した系統的レビューでは、癒合率の推定値は血管柄付き骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） 92%、血管柄のない骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） 88%で、橈骨遠位の骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） （89%）と腸骨稜 iliac crest 腸骨稜（iliac crest） iliac crest（腸骨稜） の骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） （87%）も同等だった。ただし腸骨稜 iliac crest 腸骨稜（iliac crest） iliac crest（腸骨稜） の採取は合併症が多い。固定は、スクリュー（88%）・K-wire（91%）が固定なし（79%）より癒合率が高かったが、統計的に優れた方法は示せなかった³。RCT 4件（263人）を含むメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、血管柄付き骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） と血管柄のない骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） で偽関節の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） に有意差はなく（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.54、95%信頼区間0.19〜1.52）、血管柄のない骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） を第一選択にできるとされる⁴。血管柄付き骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） は、近位骨片の血流が失われている例など、適応を選んで使う。

偽関節を放置すると手根の配列が崩れ、舟状骨偽関節進行性虚脱（SNAC）scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)舟状骨偽関節進行性虚脱（SNAC）（scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)）scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)（舟状骨偽関節進行性虚脱（SNAC））から手関節の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） へ進む（舟状骨偽関節進行性虚脱scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC舟状骨偽関節進行性虚脱（scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC）scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC（舟状骨偽関節進行性虚脱））。この段階では骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） でなく、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） に対する救済手術 salvage surgery 救済手術（salvage surgery） salvage surgery（救済手術） （近位手根列切除proximal row carpectomy 近位手根列切除（proximal row carpectomy）proximal row carpectomy（近位手根列切除） や四隅固定 four-corner fusion 四隅固定（four-corner fusion） four-corner fusion（四隅固定） など）が検討される。

月状骨無腐性壊死（Kienböck病）

病態と病因

• 月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） の血流が進行的に失われると、骨が徐々に壊死する。壊死した骨は圧潰し、その結果として手根間の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）が起こる。月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） は手根の「要石」なので、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） が潰れると周囲の手根の配列が崩れる⁵。
• 原因はまだ定まっていないが、反復する微小外傷 microtrauma微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷）と、尺骨マイナス変異negative ulnar variance尺骨マイナス変異（negative ulnar variance）negative ulnar variance（尺骨マイナス変異）（橈骨が尺骨 ulna 尺骨（ulna） ulna（尺骨） より相対的に長く、手根間の圧が高まる形）が関わるとされる。

💡 尺骨マイナス変異negative ulnar variance 尺骨マイナス変異（negative ulnar variance）negative ulnar variance（尺骨マイナス変異） はKienböck病 Kienböck disease Kienböck病（Kienböck disease） Kienböck disease（Kienböck病） の患者でも対照でも高頻度にみられ、正常な人にも多い。一方でKienböck病 Kienböck disease Kienböck病（Kienböck disease） Kienböck disease（Kienböck病） はまれなので、尺骨マイナス変異negative ulnar variance 尺骨マイナス変異（negative ulnar variance）negative ulnar variance（尺骨マイナス変異） は「素因の1つ」にとどまり、発症での役割は確定していない⁶。したがって、尺骨マイナス変異negative ulnar variance 尺骨マイナス変異（negative ulnar variance）negative ulnar variance（尺骨マイナス変異） があるだけで月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） 壊死を疑うのでなく、強い手関節痛とX線・MRIの所見で診断する。

症状・診断

• 主症状は強い手関節痛で、X線の所見が軽いことが特徴である。腫脹（滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎））を伴う。
• 早期（I〜III期）はMRIで血流の変化（T1強調像T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image）T1-weighted image（T1強調像） での月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） の信号低下）が分かる。X線が正常な最早期の診断にMRIが要る。

病期（Lichtman分類）

病期ごとに症状は「痛みと腫脹（滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎））が出たり消えたりする時期」から「持続する痛みの時期」へ進み、のちに炎症が引いて変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） の所見に置き換わる。全経過は5年以上のことがある⁵。

治療

授業資料は「手術が必要」とする。

• 早期で尺骨マイナス変異 negative ulnar variance 尺骨マイナス変異（negative ulnar variance） negative ulnar variance（尺骨マイナス変異） あり：橈骨の短縮で手根間の圧を下げる。
• 血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）：橈骨遠位から、血管柄をつけた骨ブロックを月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） へ移植する（授業資料では、中手骨metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨） 間の動脈につなぐ血管柄付き骨移植 bone grafting骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植））。
• IIIA〜IIIB期：部分関節固定、または近位手根列切除proximal row carpectomy近位手根列切除（proximal row carpectomy）proximal row carpectomy（近位手根列切除）。
• 高度な手根間関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）：橈骨手根関節 radiocarpal joint 橈骨手根関節（radiocarpal joint） radiocarpal joint（橈骨手根関節） 固定（手関節固定）。

⚠️ 授業資料との差（全例に手術とは限らない）：Kienböck病 Kienböck disease Kienböck病（Kienböck disease） Kienböck disease（Kienböck病） の治療は年齢と病期、月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） と軟骨の状態で決める。15歳未満は非手術で症状が自然に軽快することが多く、15〜20歳は3〜6か月の固定を先に試し、65歳以上も非手術によく反応する（骨粗鬆症や炎症性関節症 inflammatory arthritis 炎症性関節症（inflammatory arthritis） inflammatory arthritis（炎症性関節症） の評価を併せて行う）⁵。10年以上の追跡研究 follow-up study 追跡研究（follow-up study） follow-up study（追跡研究） を統合した系統的レビューでは、橈骨骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） は非手術と比べて病期の進行を止められた根拠はないが、最終観察時に中等度以上の痛みがある割合は骨切り osteotomy 骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り） 群5.7%、非手術群23.2%、手関節の総可動域は107.4°対88.8°と、痛みと可動域は骨切り osteotomy 骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り） 群がよかった⁷。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kienböck disease'>Kienböck病</span>"] --> B{"年齢・病期"}
    B -->|"15歳未満・65歳以上"| C["非手術（固定・NSAIDs・ハンドセラピー）"]
    B -->|"成人の早期<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lunate'>月状骨</span>が無傷"| D["固定で保護し無効なら減荷<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial shortening osteotomy'>橈骨短縮骨切り</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capitate shortening osteotomy'>有頭骨短縮骨切り</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lunate'>月状骨</span>が損なわれている"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lunate'>月状骨</span>の再建<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal row carpectomy'>近位手根列切除</span>"]
    B -->|"手関節全体に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salvage surgery'>救済手術</span><br>手関節固定・人工関節"]

Lichtman分類Lichtman classificationLichtman分類（Lichtman classification）Lichtman classification（Lichtman分類）・Schmitt分類Schmitt classification Schmitt分類（Schmitt classification）Schmitt classification（Schmitt分類） （MRIでの灌流）・Bain分類（関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨））を統合した現行のアルゴリズムでは、まず月状骨lunate 月状骨（lunate）lunate（月状骨） が「無傷」「損なわれた」「救えない」のどれかを判断し、無傷なら保護と減荷、損なわれていれば再建か近位手根列切除 proximal row carpectomy近位手根列切除（proximal row carpectomy） proximal row carpectomy（近位手根列切除）、手関節全体に及べば救済手術 salvage surgery 救済手術（salvage surgery） salvage surgery（救済手術） を選ぶ。年齢・全身状態・生活の要求、手術者の経験も最終決定に入る⁸。詳しい臨床像はKienböck病Kienböck diseaseKienböck病（Kienböck disease）Kienböck disease（Kienböck病）を参照する。

まとめ

• 舟状骨は血流が逆行性で近位ほど乏しく、骨折の見逃し・固定不足で偽関節になる。3〜6か月で癒合しなければ遅延癒合、6か月超で偽関節。診断はX線とCT。
• 偽関節は手術で、骨移植bone grafting 骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植） と圧迫スクリュー compression screw 圧迫スクリュー（compression screw） compression screw（圧迫スクリュー） 固定を行う。血管柄のない骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） でも血管柄付き骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） に劣らず、固定期間は日数でなく部位・転位・CTで決める。放置するとSNAC。
• Kienböck病Kienböck disease Kienböck病（Kienböck disease）Kienböck disease（Kienböck病） は月状骨 lunate 月状骨（lunate） lunate（月状骨） の壊死・圧潰で、強い手関節痛とX線所見の軽さが特徴。早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） はMRI。Lichtman分類Lichtman classification Lichtman分類（Lichtman classification）Lichtman classification（Lichtman分類） で病期を決め、早期は減荷（橈骨短縮など）、進行すれば近位手根列切除 proximal row carpectomy 近位手根列切除（proximal row carpectomy） proximal row carpectomy（近位手根列切除） や関節固定。
• 15歳未満と65歳以上は非手術でよく、橈骨骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） は病期の進行を止めた根拠は無いが痛みと可動域は良い。