肩甲上腕関節の変形性関節症

🧠 全体像：肩の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） は、上腕骨頭humeral head 上腕骨頭（humeral head）humeral head（上腕骨頭） と関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） の軟骨が加齢で傷み、骨棘（特に骨頭の下縁）・骨のリモデリング・軟骨下の硬化と嚢胞で関節面が不適合になる疾患である。股・膝に次いで3番目に多く、60歳代に多い。治療は理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・NSAIDs・ヒアルロン酸hyaluronic acidヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸）から始め、進行例には人工関節を行う。ここで腱板が保たれているかが術式の分かれ目で、保たれていれば解剖学的人工関節、腱板が機能しなければ逆型人工関節を選ぶ。腱板断裂に続く関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） は腱板断裂性関節症rotator cuff tear arthropathy腱板断裂性関節症（rotator cuff tear arthropathy）rotator cuff tear arthropathy（腱板断裂性関節症）を参照する。

定義・疫学・病因

• 加齢で上腕骨頭 humeral head 上腕骨頭（humeral head） humeral head（上腕骨頭） と関節窩 glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa） glenoid fossa（関節窩） の軟骨が傷み、関節縁に骨棘ができ、骨がリモデリングして軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） が硬くなり、軟骨下嚢胞subchondral cyst 軟骨下嚢胞（subchondral cyst）subchondral cyst（軟骨下嚢胞） ができる。関節面は不適合になる。
• 60歳代に多い。変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） が起こる関節として、股・膝の次に3番目に多い。

症状・診察・画像

• 症状は痛みと可動域制限。朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）があり、運動で軽くなるが使いすぎで悪化する。進行すると痛みを伴う捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） が出る。夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、筋力低下もある。
• 診察では可動域の低下（特に屈曲と外旋 lateral rotation外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋））、ときに関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の貯留、痛みを伴う捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）。腱板断裂の合併があることもある。
• X線：関節裂隙の狭小化 joint space narrowing関節裂隙の狭小化（joint space narrowing） joint space narrowing（関節裂隙の狭小化）、骨棘（特に上腕骨頭humeral head 上腕骨頭（humeral head）humeral head（上腕骨頭） の下縁）、軟骨下の変性嚢胞、関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） の下縁の骨棘。骨頭壊死avascular necrosis, AVN 骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死） に続く例では、骨頭が平坦で硬化し不適合になる。外傷後の例では関節面が不適合になる。
• CT：骨の形態。MRI・超音波：侵食された軟骨面、厚い関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） や滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）、腱板。
• 鑑別：インピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） 症候群、石灰性腱炎 tendinitis腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎）、凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）、頚椎椎間板ヘルニア disc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア）。

病因別のX線の特徴と術前評価

手術を考えるときは、CTで骨の形態（関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） の摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・骨量）、MRIで腱板（断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）・筋の萎縮）を評価する（授業スライド slideスライド（slide） slide（スライド））。腱板の状態が、解剖学的人工関節か逆型人工関節かの分かれ目になる。

治療

保存治療：理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） （可動域の改善と痛みの軽減。運動療法、温熱・水治療・レーザーなどの物理療法 passive physical modalities物理療法（passive physical modalities） passive physical modalities（物理療法））、NSAIDs、ステロイド（局所または全身）、ヒアルロン酸hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸） の関節内注射 intra-articular injection 関節内注射（intra-articular injection） intra-articular injection（関節内注射） による疼痛軽減。

手術

• 早期：関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下の滑膜切除 synovectomy滑膜切除（synovectomy） synovectomy（滑膜切除）、関節内の遊離体 loose body 遊離体（loose body） loose body（遊離体） の除去、洗浄。
• 進行例：人工関節置換術arthroplasty人工関節置換術（arthroplasty）arthroplasty（人工関節置換術）。

flowchart TD
    A["保存治療が無効な進行した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>"] --> B{"腱板が保たれているか"}
    B -->|"保たれている"| C["解剖学的人工関節<br>人工骨頭（骨頭のみ）または全置換（骨頭と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glenoid fossa'>関節窩</span>）"]
    B -->|"腱板が機能しない"| D["逆型人工関節<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deltoid muscle'>三角筋</span>の力で動かす"]
    C --> E["術後：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triangular sling'>三角巾</span>6週、術後1日目から介助下の自動運動<br>6週から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle strengthening'>筋力強化</span>、完全な回復は約3か月"]
    D --> F["術後：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triangular sling'>三角巾</span>2〜6週、術後1日目から介助下の自動運動<br>6週から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle strengthening'>筋力強化</span>、完全な回復は約3か月"]

⚠️ 授業資料との差（人工骨頭と全置換）：授業資料は人工骨頭か全置換かの優劣を示さない。原発性の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） で、人工骨頭と全置換を比べた4つの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） の再解析（112人）では、2年以上で全置換のほうが機能の転帰が良かった（長期の5〜10年の成績が必要）¹。

⚠️ 授業資料との差（逆型人工関節）：逆型人工関節は、回旋中心を内側へ移して三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） を働かせ、腱板欠損肩で90°を超える自動挙上 active elevation 自動挙上（active elevation） active elevation（自動挙上） を回復させる。しかし外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） はしばしば制限され、内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） はほとんど回復しない（特に小円筋 teres minor 小円筋（teres minor） teres minor（小円筋） がない、または脂肪浸潤 fatty infiltration 脂肪浸潤（fatty infiltration） fatty infiltration（脂肪浸潤） している例）。三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） の緊張が足りないと人工関節が不安定になり、上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） 側のカップが肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） 頚部に当たると肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） の切痕 notch (incisure)切痕（notch (incisure)） notch (incisure)（切痕）ができ、ポリエチレンの摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） もある。使用は高齢者に限ることが勧められている²。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の「75〜80歳超」は目安として読む。

まとめ

• 肩の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） は、軟骨の摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・骨棘（骨頭の下縁）・軟骨下嚢胞subchondral cyst 軟骨下嚢胞（subchondral cyst）subchondral cyst（軟骨下嚢胞） で関節面が不適合になる。股・膝に次ぐ3番目で、60歳代に多い。原発性と二次性（骨折・関節リウマチ・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・骨頭壊死avascular necrosis, AVN骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死）・腱板断裂）がある。
• 治療は理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・NSAIDs・ヒアルロン酸hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸） が先で、早期は関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 視下のデブリドマン debridementデブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン）、進行例は人工関節。
• 腱板が保たれていれば解剖学的人工関節（全置換が人工骨頭より機能が良好）、腱板が機能しなければ逆型人工関節（屈曲・外転は良好で回旋は弱い）。