肘の不安定症と人工関節（橈骨頭置換・人工肘関節全置換）

🧠 全体像：肘は、骨の形（腕尺関節humeroulnar joint 腕尺関節（humeroulnar joint）humeroulnar joint（腕尺関節） の深い噛み合わせ）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） （内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯）・外側側副靱帯lateral collateral ligament, LCL外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL）lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯））・筋で安定している。外傷で靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） が傷むと、肘は回旋しながらずれる（回旋不安定症）。典型は後外側回旋不安定症posterolateral rotatory instability 後外側回旋不安定症（posterolateral rotatory instability）posterolateral rotatory instability（後外側回旋不安定症） （PLRI）で、外側尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） 側副靱帯 collateral ligament 側副靱帯（collateral ligament） collateral ligament（側副靱帯） （LUCL）の弛みが原因である。肘の関節が壊れて再建できないときは、橈骨頭radial head 橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭） 置換（橈骨頭radial head 橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭） だけ）か人工肘関節 elbow joint 肘関節（elbow joint） elbow joint（肘関節） 全置換（関節全体）を選ぶ。急性の肘関節脱臼 elbow dislocation肘関節脱臼（elbow dislocation） elbow dislocation（肘関節脱臼）・terrible triad・橈骨頭骨折radial head fracture 橈骨頭骨折（radial head fracture）radial head fracture（橈骨頭骨折） （Mason分類）は肘周辺の外傷を参照する。

肘の靱帯

内側の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の不全は、内側の腱症 tendinopathy 腱症（tendinopathy） tendinopathy（腱症） との鑑別が要る（肘周囲の腱症 tendinopathy腱症（tendinopathy） tendinopathy（腱症））。

後外側回旋不安定症（PLRI）

機序と進行

肘を軸圧axial load軸圧（axial load）axial load（軸圧）・外反eversion外反（eversion）eversion（外反）・前腕の回外 supination回外（supination） supination（回外）が同時に加わる形（手をついて転倒する形）で損傷すると、軟部組織が外側から内側へ順に壊れる。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、この進行を病期0〜3として示す。

flowchart TD
    A["手をついて転倒<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial load'>軸圧</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>外反</span>＋前腕の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supination'>回外</span>"] --> B["外側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulnar (side)'>尺側</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral ligament'>側副靱帯</span>（LUCL）の損傷<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterolateral rotatory instability'>後外側回旋不安定症</span>（PLRI）"]
    B --> C["前方・後方の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular capsule'>関節包</span>も損傷<br>乗り上げた不完全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial collateral ligament, MCL'>内側側副靱帯</span>（MCL）も損傷<br>完全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>"]
    B --> E["慢性のPLRI<br>反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subluxation'>亜脱臼</span>・不安定感"]

💡 診断のテスト：反復性のPLRIは診断が難しい。前腕を回外supination回外（supination）supination（回外）させ、外反eversion外反（eversion）eversion（外反）と軸圧axial load軸圧（axial load）axial load（軸圧）を加えながら、肘を完全伸展位 full extension 完全伸展位（full extension） full extension（完全伸展位） から屈曲していく。伸展位では整復されているが屈曲すると亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）し、約40°以上の屈曲で橈骨上腕関節が突然整復されることが陽性の目印である。原因はLUCLの弛みで、輪状靱帯annular ligament 輪状靱帯（annular ligament）annular ligament（輪状靱帯） は保たれ橈尺 radioulnar 橈尺（radioulnar） radioulnar（橈尺） 関節は脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） しない。5人（5〜40歳）の報告では、弛んだ尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） 部の手術的surgical 手術的（surgical）surgical（手術的） 修復で全員の不安定性が消えた¹。急性の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） との違い：急性の単純脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は整復後に短期固定と早期運動で治るが（肘周辺の外傷）、慢性のPLRIは靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の修復・再建が要る。

後内側回旋不安定症と鉤状突起の骨折

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、もう1つの機序として、屈曲・内反varus / inversion内反（varus / inversion）varus / inversion（内反）・軸圧axial load軸圧（axial load）axial load（軸圧）・回内pronation回内（pronation）pronation（回内）が加わる形を示し、あわせて鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） の骨折を、先端と前内側面（縁と、鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） 内側結節）に分けた図で示す。この形では肘が後内側へ回旋しながら亜脱臼 subluxation亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼）し、鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） の前内側面が壊れる。

⚠️ 授業資料との差（骨片の大きさ）：鉤状突起 coronoid process 鉤状突起（coronoid process） coronoid process（鉤状突起） の前内側面の骨折は、骨片の大きさと外側側副靱帯 lateral collateral ligament, LCL 外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL） lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯） の損傷の合併が肘の安定性を決める。屍体cadaver 屍体（cadaver）cadaver（屍体） の肘10本の研究では、外側側副靱帯lateral collateral ligament, LCL 外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL）lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯） を修復すれば、サブタイプSubtype サブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） I・IIの前内側面骨折や2.5 mmのサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） I骨折の運動は正常に近いが、5 mmの骨折では内反位 varus alignment 内反位（varus alignment） varus alignment（内反位） で正常と異なる内旋 medial rotation内旋（medial rotation） medial rotation（内旋）（平均6.2°）を示した²。小さな骨折は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の修復で足りることがあるが、大きな骨折は固定を考える。

橈骨頭置換

• 肘の外傷で橈骨頭radial head橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭）が再建できないほど壊れたとき（Mason分類のIII・IV型、肘周辺の外傷）、橈骨頭radial head 橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭） を人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） で置換する。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、橈骨頭radial head 橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭） 置換の術前後のX線と関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 像を示す。

⚠️ 授業資料との差（インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） の選び方）：橈骨頭 radial head 橈骨頭（radial head） radial head（橈骨頭） 置換を30論文・727人で検討した系統的レビューでは、特定の人工橈骨頭 radial head 橈骨頭（radial head） radial head（橈骨頭） を支持する証拠はなかった。再置換は追跡2,714人年で8%（100人年あたり2.06）で、人工関節の極性（単極・双極）・材質・固定法や手術の遅れで再置換率も可動域も変わらなかった。MEPSが報告された例の85%が優または良、7%が他の手術を受け、23%が合併症を報告した³。設計の違いより、適応と手術手技が成績を左右する。

人工肘関節全置換

• 肘の関節全体が壊れて、固定や再建では機能が戻らないときに、上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） 側と尺骨 ulna 尺骨（ulna） ulna（尺骨） 側の人工関節で置き換える。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、関節の破壊を示すX線・CTと、人工肘関節 elbow joint 肘関節（elbow joint） elbow joint（肘関節） の術後X線を示す。
• 適応は関節リウマチが最多（70%）で、複雑な骨折への使用も増えている。高齢者の関節内上腕骨 Humerus 上腕骨（Humerus） Humerus（上腕骨） 遠位端骨折では、固定との選択になる（肘周辺の外傷）。

⚠️ 授業資料との差（成績の見通し）：73論文・9,379例の系統的レビューでは、重み付け平均生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は連結型が7.8年で85.5%、非連結型が12.3年で74%で、術後の可動域は屈曲平均129°・伸展不足30°、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） は11〜38%で、ゆるみ（7%）が最多だった。成績は全体として十分だが、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） と合併症は他の関節の人工関節ほど良くない⁴。患者に、機能の改善とともに、ゆるみや再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） の危険を説明して適応を決める。

まとめ

• 肘の安定性は、骨の形と靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） （MCL・LUCLを含む外側側副靱帯 lateral collateral ligament, LCL 外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL） lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯） 複合体）が担う。後外側回旋不安定症posterolateral rotatory instability 後外側回旋不安定症（posterolateral rotatory instability）posterolateral rotatory instability（後外側回旋不安定症） （PLRI）は、軸圧axial load軸圧（axial load）axial load（軸圧）・外反eversion外反（eversion）eversion（外反）・回外supination 回外（supination）supination（回外） で外側から内側へ靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） が壊れ、LUCLの弛みが原因で、約40°以上の屈曲で整復される亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） が目印。
• 鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） の前内側面骨折は、骨片が大きく、外側側副靱帯lateral collateral ligament, LCL 外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL）lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯） の損傷を伴うと後内側の不安定性が出る。小さな骨折は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の修復で足りることがある。
• 橈骨頭radial head 橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭） 置換はインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） の種類で成績が変わらず、人工肘関節 elbow joint 肘関節（elbow joint） elbow joint（肘関節） 全置換は関節リウマチが主な適応で、ゆるみなど合併症が多い。