肘周囲の腱症（テニス肘・ゴルフ肘）

🧠 全体像：肘の外側・内側の痛みの多くは、腱の付着部がくり返しの負荷で変性した状態（腱症tendinopathy腱症（tendinopathy）tendinopathy（腱症））である。授業資料は、基礎にある病態をよりよく表すので、「上顆epicondyle 上顆（epicondyle）epicondyle（上顆） 炎」でなく腱症tendinopathy腱症（tendinopathy）tendinopathy（腱症）と呼ぶとする。外側（テニス肘）は短橈側手根伸筋 extensor carpi radialis 橈側手根伸筋（extensor carpi radialis） extensor carpi radialis（橈側手根伸筋） （ECRB）の起始部が中心で、内側（ゴルフ肘）より5倍多い。保存治療（活動の調整・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法））が基本で、ステロイド注射は避ける。痛みが日常生活・仕事を妨げ、6か月の保存治療が無効なとき、変性した腱を切除する手術を考える。

テニス肘（外側の腱症）

病態と診察

• 肘の外側の腱症 tendinopathy 腱症（tendinopathy） tendinopathy（腱症） は、内側の腱症 tendinopathy 腱症（tendinopathy） tendinopathy（腱症） の5倍多い。
• 変性は、通常は短橈側手根伸筋 extensor carpi radialis 橈側手根伸筋（extensor carpi radialis） extensor carpi radialis（橈側手根伸筋） （ECRB）の起始部にあり、約50%で総指伸筋extensor digitorum (communis) 総指伸筋（extensor digitorum (communis)）extensor digitorum (communis)（総指伸筋） （EDC）の起始部も侵される。
• 痛みは、外側上顆lateral epicondyle 外側上顆（lateral epicondyle）lateral epicondyle（外側上顆） の遠位、ECRBとEDCの起始部に集まる。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は診察法として、テニス肘せん断 shear せん断（shear） shear（せん断） 試験の動画を示す。

痛みの病期と手術の適応

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は痛みを7段階に分け、1〜5相は保存治療が望ましく、6〜7相は通常は手術が望ましいとする。

手術を考える条件（授業資料）

1. 痛みが強く、日常生活と仕事の能力に影響する。
2. 痛みがECRBまたはEDCの起始部、すなわち上顆epicondyle 上顆（epicondyle）epicondyle（上顆） の遠位に集まる。
3. 6か月の保存治療が無効。保存治療とは、活動の調整、カウンターフォース装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）、外用または全身の抗炎症治療 anti-inflammatory therapy抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療）、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の管理下での総合的な理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）をいう。
4. ステロイド注射の有害な影響を示す証拠が増えており、できる限り避ける。ステロイド注射のあとも痛みが続くことは、もはや手術の基準ではない。

flowchart TD
    A["外側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendinopathy'>腱症</span>（テニス肘）"] --> B{"痛みの相"}
    B -->|"1〜5相"| C["活動の調整・カウンターフォース<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-inflammatory therapy'>抗炎症治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    B -->|"6〜7相"| D["手術を考える"]
    C --> E{"6か月で無効か"}
    E -->|"はい"| D
    E -->|"いいえ"| F["保存治療を続ける"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral epicondyle'>外側上顆</span>の上を切開しECRL・ECRB・EDCを展開<br>変性した腱を切除し正常な付着部を残す"]

⚠️ 授業資料との差（ステロイド注射）：授業資料が注射を避けるのは根拠がある。6週以上続く外側上顆 lateral epicondyle 外側上顆（lateral epicondyle） lateral epicondyle（外側上顆） 炎185人のRCTでは、6週時点の成功率は注射92%、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） 47%、経過観察32%と注射が最もよかったが再発が多く、52週では注射69%、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） 91%、経過観察83%と、長期は注射が最も悪かった¹。腱症tendinopathy 腱症（tendinopathy）tendinopathy（腱症） への注射のRCT 41件の統合でも、ステロイド注射は短期に痛みを減らす（外側上顆lateral epicondyle 外側上顆（lateral epicondyle）lateral epicondyle（外側上顆） 痛で標準化平均差 standardized mean difference 標準化平均差（standardized mean difference） standardized mean difference（標準化平均差） 1.44）が、中期・長期には効果が逆転する²。短期の鎮痛と長期の悪化の差を説明して、注射を第一選択にしない。

⚠️ 日本の指針との差（ステロイド注射）：日本整形外科学会・日本肘関節 elbow joint 肘関節（elbow joint） elbow joint（肘関節） 学会の「上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） 外側上顆 lateral epicondyle 外側上顆（lateral epicondyle） lateral epicondyle（外側上顆） 炎診療ガイドライン2019（改訂第2版）」は、ステロイド局所注射local corticosteroid injection ステロイド局所注射（local corticosteroid injection）local corticosteroid injection（ステロイド局所注射） を短期的な投与に限って弱く推奨し（推奨度2、合意率100%、エビデンスの強さA）、「できる限り避ける」とはしていない。痛みとADLには6か月未満で有効で、握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） は3か月を超えると有効性がなく、6か月を超える長期の有効性はない。複数回・長期の使用と薬剤の種類・用量の安全性の根拠が不十分なため、「強く」にはしなかった。理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） は強く推奨し（推奨度1、B）、テニスバンドは弱く推奨する（推奨度2、C）。保存療法抵抗性の例には、直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） 手術も鏡視下 arthroscopic 鏡視下（arthroscopic） arthroscopic（鏡視下） 手術も弱く推奨する（いずれも推奨度2、C）³。なお2024年の改訂第3版は、本文を確認していない。

⚠️ 授業資料との差（術式）：授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は外側上顆 lateral epicondyle 外側上顆（lateral epicondyle） lateral epicondyle（外側上顆） の上を切開し、ECRL・ECRB・EDCを展開して変性した腱を切除する手術（スライドslide スライド（slide）slide（スライド） では、変性部と正常な腱を区別し、ECRBの断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） も確認する）を示す。直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）・経皮的・関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 視下の3つの方法を比べた系統的レビューでは、疼痛・筋力・復職のどれでも優れた術式は示されず、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験と手技のしやすさで選んでよいとされる⁴。

ゴルフ肘（内側の腱症）

• 通常は屈筋・回内筋pronator muscles 回内筋（pronator muscles）pronator muscles（回内筋） の共通起始腱（共同腱）が侵される。尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） 障害を合併することがある（30〜50%）（授業資料）。
• 内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL 内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯） の不全や疾患が重要な鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） である（肘の不安定症と人工関節）。
• 診察：前腕回外 supination 回外（supination） supination（回外） 位で手関節を抵抗に逆らって屈曲させる。肘は伸展位でも屈曲位でもよい。
• 痛みの病期と手術の適応は、テニス肘と同じ7相で考える。
• 手術：内側上顆 medial epicondyle 内側上顆（medial epicondyle） medial epicondyle（内側上顆） の上の皮切から腱症 tendinopathy 腱症（tendinopathy） tendinopathy（腱症） の部分を切除し、正常な付着部は残す（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の図）。尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） の症状があれば、尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） の除圧 decompression除圧（decompression） decompression（除圧）を併せて行う。

⚠️ 授業資料との差（尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） の合併）：内側上顆 medial epicondyle 内側上顆（medial epicondyle） medial epicondyle（内側上顆） 炎の手術成績は、尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） の症状を合併すると不良である。屈筋・回内筋pronator muscles 回内筋（pronator muscles）pronator muscles（回内筋） の起始部の筋膜を延長し、尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） を深部へ移行する手術を行った19人では、追跡平均38か月で、安静時・日常動作routine physical activity 日常動作（routine physical activity）routine physical activity（日常動作） 時・仕事やスポーツ時の痛み（VAS）とDASHがいずれも改善した⁵。内側の痛みでは、小指・環指ring finger 環指（ring finger）ring finger（環指） のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） を必ず聞き、尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） （上肢の神経絞扼症候群 nerve entrapment syndrome神経絞扼症候群（nerve entrapment syndrome） nerve entrapment syndrome（神経絞扼症候群））を同時に評価する。

まとめ

• 肘の外側（テニス肘）・内側（ゴルフ肘）の痛みは、腱の付着部の変性（腱症tendinopathy腱症（tendinopathy）tendinopathy（腱症））で、外側は内側の5倍多い。外側はECRB起始部が中心で約50%でEDCも侵される。内側は屈筋・回内筋pronator muscles 回内筋（pronator muscles）pronator muscles（回内筋） の共同腱で、尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） 障害を合併することがある。
• 痛みは7相に分け、1〜5相は保存治療、6〜7相（安静でも痛む・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛））は手術が望ましい。手術は、保存治療が6か月無効で痛みが日常を妨げ、痛みが上顆 epicondyle 上顆（epicondyle） epicondyle（上顆） の遠位に集まる場合。
• ステロイド注射は短期には効くが長期は悪く、第一選択にしない（日本の指針は短期的な投与に限って弱く推奨し、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を強く推奨する）。手術は変性した腱の切除で、どの術式が優れるかは示されていない。