手の腫瘍様病変と腫瘍（ガングリオン・腱鞘巨細胞腫・グロムス腫瘍）

🧠 全体像：手にできる腫れ（腫瘤）の大半は良性である。最も多いのは腫瘍ではなくガングリオンganglion cystガングリオン（ganglion cyst）ganglion cyst（ガングリオン）（関節や腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） から出る粘液の入った偽腫瘍pseudotumor偽腫瘍（pseudotumor）pseudotumor（偽腫瘍））で、真の腫瘍では腱鞘巨細胞腫giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)）giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)（腱鞘巨細胞腫）がそれに次いで多い。診察では、部位（手関節の背側・掌側palmar (side)掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側）、屈筋腱鞘flexor tendon sheath屈筋腱鞘（flexor tendon sheath）flexor tendon sheath（屈筋腱鞘）、指の末節 distal phalanx末節（distal phalanx） distal phalanx（末節））と性状（嚢胞か充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） か、痛みの有無）から病変を絞り、X線・超音波・MRIで骨・関節・血管との関係を確かめ、摘出と病理で確定する。再発と周囲の重要な構造（橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）・神経血管束neurovascular bundle神経血管束（neurovascular bundle）neurovascular bundle（神経血管束）・爪）の扱いが手術の要点である。

診断の進め方

flowchart TD
    A["手の腫瘤"] --> B["部位と性状を診察<br>硬さ・可動性・痛み・爪の変形"]
    B --> C["X線<br>骨のびらん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>・石灰化"]
    C --> D["超音波・MRI<br>嚢胞か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid'>充実性</span>か<br>骨・関節・血管との関係"]
    D --> E["嚢胞<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglion cyst'>ガングリオン</span>・粘液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyst'>嚢腫</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid'>充実性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)'>腱鞘巨細胞腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipoma'>脂肪腫</span>など"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fingertip'>指尖</span>・爪の下の強い痛み<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomus tumor'>グロムス腫瘍</span>"]
    E --> H["切除（吸引は再発が多い）"]
    F --> I["摘出し病理で確定"]
    G --> J["完全切除"]

ガングリオン

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は「手で最も多い良性の偽腫瘍 pseudotumor偽腫瘍（pseudotumor） pseudotumor（偽腫瘍）」とし、症状・X線・超音波／MRIで何が分かるかを問う。

• 手関節ガングリオン ganglion cyst ガングリオン（ganglion cyst） ganglion cyst（ガングリオン） の治療：35研究（2,239個）の系統的レビューで、手術切除は吸引より再発が少ない（RCTで76%減）。平均再発率は関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 視下切除6%、直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） 切除21%、吸引59%、平均合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） は4%・14%・3%だった¹。再発を避けたい患者には切除を、侵襲を避けたい患者には吸引を、再発の確率とともに説明して選ぶ。
• 指の粘液嚢腫 cyst嚢腫（cyst） cyst（嚢腫）：高齢者の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） や骨棘に関連し、関節と通じる茎をもつとされる。嚢腫cyst 嚢腫（cyst）cyst（嚢腫） と茎を切除した24人の研究では、骨棘は15.8%、再発は16.7%、満足度は平均8.3で、茎の結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） と電気凝固 electrocoagulation 電気凝固（electrocoagulation） electrocoagulation（電気凝固） を伴う切除が有効だった。術前のX線・超音波は必ずしも手術の判断に役立たなかった²。

痛風結節

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、手と指の関節周囲にできた痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）（尿酸塩が沈着した白色のチョーク状の塊）を、腫瘤を作る病変として示す。手の腫瘤の鑑別に入れ、診断・治療は痛風を参照する。

腱鞘巨細胞腫（良性の滑膜腫）

• 手の軟部腫瘍で、ガングリオンganglion cyst ガングリオン（ganglion cyst）ganglion cyst（ガングリオン） に次いで2番目に多い。30〜40歳代の女性に多く、手指の掌側 palmar (side)掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側）にできる無痛性で緩徐に増大する腫瘤として現れる。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の手術写真では、黄褐色の分葉した腫瘤が摘出される。
• X線で皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） のびらんがみられることがあり、MRIが診断と手術計画に最も有用である。
• 治療は単純切除だが、再発率が15〜45%と報告され、不完全な切除が危険因子である。50例を同一術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が拡大鏡 magnifying glass 拡大鏡（magnifying glass） magnifying glass（拡大鏡） 下で丁寧に切除した研究では再発は6%（追跡84か月）で、有意な危険因子は母指以外の指の指節間関節 interphalangeal joint 指節間関節（interphalangeal joint） interphalangeal joint（指節間関節） に接する腫瘍だけだった³。
• 組織・薬物治療は腱鞘巨細胞腫giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)）giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)（腱鞘巨細胞腫）を参照する。

グロムス腫瘍

• 指のグロムス体 glomus body グロムス体（glomus body） glomus body（グロムス体） に由来するまれな良性腫瘍で、爪の下（爪部）にできる。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、爪の変形、爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） を外した爪床 nail bed 爪床（nail bed） nail bed（爪床） の青みがかった病変、摘出の写真を示す。
• 診断は臨床三徴（自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）、冷感覚過敏cold hypersensitivity冷感覚過敏（cold hypersensitivity）cold hypersensitivity（冷感覚過敏）、点状の圧痛）とLoveのピンテスト（ピンの先で押して痛みを調べる）、Hildreth試験（ターニケットtourniquet ターニケット（tourniquet）tourniquet（ターニケット） で痛みが軽くなる、88.89%で陽性）が中心で、9例の検討では自発痛 spontaneous pain自発痛（spontaneous pain） spontaneous pain（自発痛）・冷感覚過敏cold hypersensitivity冷感覚過敏（cold hypersensitivity）cold hypersensitivity（冷感覚過敏）・Loveのピンテストは全例で陽性だった。典型的な爪部の腫瘍は問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） と診察で診断できる⁴。画像診断には主にガドリニウム造影MRIgadolinium-enhanced MRIガドリニウム造影MRI（gadolinium-enhanced MRI）gadolinium-enhanced MRI（ガドリニウム造影MRI）が使われる。
• 治療は完全切除が治癒に必須で、爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） を残す方法（爪郭nailfold 爪郭（nailfold）nailfold（爪郭） 周囲・側方の骨膜下 subperiosteal骨膜下（subperiosteal） subperiosteal（骨膜下））と、爪床nail bed 爪床（nail bed）nail bed（爪床） を切開する経爪甲 nail plate爪甲（nail plate） nail plate（爪甲）の方法があり、腫瘍の位置で選ぶ⁵。詳しくはグロムス腫瘍glomus tumorグロムス腫瘍（glomus tumor）glomus tumor（グロムス腫瘍）を参照する。

脂肪腫

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、手掌・指の脂肪腫lipoma脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫）とその摘出術（黄色い分葉状 lobulated 分葉状（lobulated） lobulated（分葉状） の腫瘤）を示す。脂肪組織腫瘍としての性質は脂肪組織腫瘍、臨床像は脂肪腫lipoma脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫）を参照する。

まとめ

• 手の腫瘤の大半は良性で、最も多いのは偽腫瘍 pseudotumor 偽腫瘍（pseudotumor） pseudotumor（偽腫瘍） のガングリオン ganglion cystガングリオン（ganglion cyst） ganglion cyst（ガングリオン）、真の腫瘍では腱鞘巨細胞腫 giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS) 腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)） giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)（腱鞘巨細胞腫） が次ぐ。部位と性状、X線・超音波・MRIで絞り、摘出して病理で確定する。
• ガングリオンganglion cyst ガングリオン（ganglion cyst）ganglion cyst（ガングリオン） の型は、背側・掌側palmar (side) 掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側） の橈骨手根関節 radiocarpal joint 橈骨手根関節（radiocarpal joint） radiocarpal joint（橈骨手根関節） （掌側palmar (side) 掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側） は橈骨動脈 radial artery 橈骨動脈（radial artery） radial artery（橈骨動脈） に注意）、屈筋腱鞘flexor tendon sheath屈筋腱鞘（flexor tendon sheath）flexor tendon sheath（屈筋腱鞘）、DIP関節distal interphalangeal joint, DIP joint DIP関節（distal interphalangeal joint, DIP joint）distal interphalangeal joint, DIP joint（DIP関節） の粘液嚢腫 cyst嚢腫（cyst） cyst（嚢腫）。切除は吸引より再発が少ない（直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） 21%、吸引59%）。
• 腱鞘巨細胞腫giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS) 腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)）giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS)（腱鞘巨細胞腫） は指の掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） の無痛性腫瘤で、MRIで診断し、単純切除する。再発が15〜45%と高く、不完全切除incomplete resection 不完全切除（incomplete resection）incomplete resection（不完全切除） が危険因子。
• グロムス腫瘍glomus tumor グロムス腫瘍（glomus tumor）glomus tumor（グロムス腫瘍） は爪の下の激しい痛みで、臨床三徴で診断し、完全切除で治る。