股関節の変形（前関節症）：外反股・内反股・捻転・臼蓋突出と骨切り術

🧠 全体像：成人の股関節で最も多い病気は軟骨の変性（一次性の変形性股関節症 hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症））だが、解剖学的な変異や変形があると、力学的な条件が悪くなり、軟骨が早く変性して二次性の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） になる。この関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） の一歩手前を前関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）という。関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨） はまだ無傷だが、悪化が予想される。軟骨の傷みは、股関節にかかる圧（体重）、摩擦、関節面の適合（接する面の大きさ）で決まるので、一部の軟骨に大きな圧が集まり、相手の面と接しない部分ができると変性が始まる。前関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） には、外反股coxa valga外反股（coxa valga）coxa valga（外反股）、内反股coxa vara内反股（coxa vara）coxa vara（内反股）、捻転異常、臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） の突出があり、診察と画像で見つけて、必要なら骨切り術osteotomy骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術）（予防的手術）で関節の適合を整える。関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） になったあとは変形性股関節症hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis）hip osteoarthritis（変形性股関節症）を参照する。

原因

• 小児の股関節疾患（大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）、Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病））や先天性の異常（発育性股関節形成不全developmental dysplasia of the hip発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip）developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全））が、関節の不適合を起こす変形を残す。
• 炎症性疾患（化膿性股関節炎septic arthritis of the hip化膿性股関節炎（septic arthritis of the hip）septic arthritis of the hip（化膿性股関節炎））、腫瘍、外傷（外傷後の状態）も、骨頭と臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） の間の均衡を崩す。

4つの変形

股関節の頚体角（CCD角）（大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） の骨幹 diaphysis 骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹） と頚部のなす角）は、成人で126〜135°である。

• 外反股coxa valga 外反股（coxa valga）coxa valga（外反股） は臼蓋形成不全 acetabular dysplasia 臼蓋形成不全（acetabular dysplasia） acetabular dysplasia（臼蓋形成不全） と合併しやすい。授業資料は、重症度をHartofilakidis分類で3段階に分ける：亜脱臼subluxation 亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼） のない形成不全（A）、軽度の亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） （B）、高位high 高位（high）high（高位） 脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）（骨頭の二次臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） が本来の臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） より頭側にある、C）。Crowe分類とあわせて使われ、どちらも観察者間・観察者内の一致が高い（重みづけκはCroweで0.90〜0.92、Hartofilakidisで0.85〜0.93）が、提供する情報は異なる¹。
• 内反股coxa vara 内反股（coxa vara）coxa vara（内反股） の原因は、適切に治療されなかった股関節脱臼 hip dislocation股関節脱臼（hip dislocation） hip dislocation（股関節脱臼）、Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）、変形して治った頚部骨折、骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）・くる病、線維性異形成fibrous dysplasia線維性異形成（fibrous dysplasia）fibrous dysplasia（線維性異形成）などである（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の症例：骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） に伴う内反股 coxa vara 内反股（coxa vara） coxa vara（内反股） が二次性の臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） 突出と関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） を起こす、18歳女性の線維性異形成 fibrous dysplasia 線維性異形成（fibrous dysplasia） fibrous dysplasia（線維性異形成） による二次性内反股 coxa vara内反股（coxa vara） coxa vara（内反股））。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、骨代謝bone metabolism 骨代謝（bone metabolism）bone metabolism（骨代謝） の異常（Paget病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）・くる病）からの二次性内反股 coxa vara 内反股（coxa vara） coxa vara（内反股） も挙げる。
• 外反股coxa valga 外反股（coxa valga）coxa valga（外反股） は痙性の患者（筋バランスの異常）に多く、女性に多い（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） ：CD角が約180°、浅い臼蓋 acetabulum臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋）、亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼））。

診察

• 歩き方：痛い股関節に短時間だけ荷重しようとして跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）し、歩幅stride length 歩幅（stride length）stride length（歩幅） が短くなる。痛みが強いと動作が鈍く、ゆっくり歩く。下肢長差leg length discrepancy下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差）があると、短い側へ骨盤を傾け、長い側の膝を軽く曲げて代償する。内反股coxa vara 内反股（coxa vara）coxa vara（内反股） や亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） では外転筋abductor 外転筋（abductor）abductor（外転筋） （中殿筋gluteus medius中殿筋（gluteus medius）gluteus medius（中殿筋））の不全によりTrendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）になる（骨盤を水平に保てず反対側へ傾く）。
• 可動域と拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）：伸展が早く減り、外転の低下も早期症状である。軟骨が侵されると、股関節屈曲位での強い内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） で痛む。屈曲拘縮flexion contracture屈曲拘縮（flexion contracture）flexion contracture（屈曲拘縮）はThomas試験で調べる。臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） 突出は全方向で同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） に可動域が狭まり、一軸の動きになる。
• 下肢長：前関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） でしばしば差がある。片側の障害で反対側が正常なら明らかだが、両側性だと分かりにくい。仰臥位では下肢を平行にし、骨盤を水平にして、固定した解剖学的な位置（前上腸骨棘から内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） まで）で測る。立位では膝を伸ばし、短い側に足台 footstool (for defecation posture)足台（footstool (for defecation posture)） footstool (for defecation posture)（足台）を入れて骨盤を水平にし、足台footstool (for defecation posture) 足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台） の高さを下肢長差 leg length discrepancy 下肢長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（下肢長差） とする。

画像

• 骨盤の正面像で、CCD角（外反股coxa valga外反股（coxa valga）coxa valga（外反股）・内反股coxa vara 内反股（coxa vara）coxa vara（内反股） の判定）、骨頭の回旋中心と本来の臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） との位置関係（亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼））、骨頭の形（過去の炎症・外傷・疾患の手がかり）を調べる。
• 臼蓋acetabulum臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋）は、Wiberg角（CE角）で深さを評価する。20°未満は形成不全、40°超は突出を示す。臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） の屋根の角度が約60°なら浅い臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） である。関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） は保たれ、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） のX線所見はない。
• CTは前捻過大や骨頭と臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） の位置・不適合を示し、3D再構成three-dimensional reconstruction3D再構成（three-dimensional reconstruction）three-dimensional reconstruction（3D再構成）は術前計画 preoperative planning 術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画） に役立つ。

⚠️ 授業資料との差（CE角の閾値）：Wiberg角（外側CE角、LCEA）の20°未満＝形成不全という単純な線引きは、境界（LCEA 18〜25°）の股関節では不十分である。LCEA 18〜25°で手術した98人の検討では、前方CE角の異常（45%）、FEAR指数（34%）、前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 指数（30%）が異常になる頻度が高く、LCEAだけでは前方・後方の被覆や骨頭頚部の形を捉えきれなかった²。症状があるが外側CE角が境界の股関節では、正面像（LCEA）のほか、前方の被覆（false profile像）、Dunn側面像（骨頭頚部）、CTなど複数の計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） で形態を評価してから治療（骨切りosteotomy 骨切り（osteotomy）osteotomy（骨切り） か関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） か）を決める。

手術（骨切り術）

股関節周囲の矯正骨切り術 corrective osteotomy 矯正骨切り術（corrective osteotomy） corrective osteotomy（矯正骨切り術） は、近年は減っている。理由は、乳児のスクリーニングで先天性の変形を早く治療し（手術が要る場合も小児期に行う）、人工関節と低侵襲手技 minimally invasive procedure 低侵襲手技（minimally invasive procedure） minimally invasive procedure（低侵襲手技） の発達で、複雑な解剖の若い患者にも人工関節を入れられるようになったためである。それでも、若い前関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の患者に予防的手術（重い関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の発生を防ぐ・遅らせる）として矯正手術が要ることがある。

大腿骨の転子間骨切り術

• 骨頭を臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） の中心に戻して適合を改善し、筋の起始と停止の距離を変えて筋力を回復し、CCD角を変えて関節への圧を下げる。さらに、骨切りosteotomy 骨切り（osteotomy）osteotomy（骨切り） で血流がよくなる生物学的な効果もある。骨頭の骨性被覆を確保することが条件である。
• 外反股coxa valga外反股（coxa valga）coxa valga（外反股）：骨頭の臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） で覆われていない部分を臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） の下へ回し入れる内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） 骨切り術 osteotomy骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術）。転子間部から内側を底とするくさびを切り、特殊なプレートで安定した内固定 internal fixation内固定（internal fixation） internal fixation（内固定）をする。術前の計画と検査が要り、外転の余力があることが前提である（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） ：外反股 coxa valga 外反股（coxa valga） coxa valga（外反股） に対する内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）・回旋矯正骨切り術 corrective osteotomy矯正骨切り術（corrective osteotomy） corrective osteotomy（矯正骨切り術））。
• 内反股coxa vara内反股（coxa vara）coxa vara（内反股）：外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） 骨切り術 osteotomy骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術）。外側を底とするくさびを取り、CCD角を増して外転筋abductor 外転筋（abductor）abductor（外転筋） の緊張を改善する。

骨盤の骨切り術

• 転子間骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） で骨頭を十分に覆えないとき、骨盤骨pelvic bones 骨盤骨（pelvic bones）pelvic bones（骨盤骨） 切り術を行う。成人ではまれである。
• Chiari骨切り術 osteotomy骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術）（以前はよく行われた）：水平に骨切り osteotomy 骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り） し、骨盤の頭側部を外側へ移して骨頭の被覆を増やす。欠点は、骨頭の荷重部 weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area） weight-bearing area（荷重部） が硝子軟骨hyaline cartilage 硝子軟骨（hyaline cartilage）hyaline cartilage（硝子軟骨） で覆われた面に向かないことである。
• 臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） を骨移植 bone grafting 骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植） で頭側へ補強すると、関節外で荷重面 weight-bearing surface 荷重面（weight-bearing surface） weight-bearing surface（荷重面） が広がり、適合が改善する。
• 力学的にも硝子軟骨 hyaline cartilage 硝子軟骨（hyaline cartilage） hyaline cartilage（硝子軟骨） の面でも最良の結果は、臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） 全体を動かして有利な位置へ移す方法で、これがTönnis三重骨盤骨 pelvic bones 骨盤骨（pelvic bones） pelvic bones（骨盤骨） 切り術（骨盤の3つの骨をすべて切る）である。

⚠️ 授業資料との差（骨盤骨pelvic bones 骨盤骨（pelvic bones）pelvic bones（骨盤骨） 切り術の現在）：授業資料はChiari骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） と三重骨盤骨 pelvic bones 骨盤骨（pelvic bones） pelvic bones（骨盤骨） 切り術を挙げるが、発育性股関節形成不全developmental dysplasia of the hip 発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip）developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全） に対する関節温存の骨盤骨 pelvic bones 骨盤骨（pelvic bones） pelvic bones（骨盤骨） 切り術として、現在広く行われるのはBernese寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） 回転骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） （PAO）である。単一術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の長期成績では、平均18年の追跡でTHAを終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） とする生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は74%、21%が平均9年後にTHAを受け、53%は症状がなかった³。骨切りosteotomy 骨切り（osteotomy）osteotomy（骨切り） は関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） を遅らせる手術であり、完全に防ぐものではない。若い患者への適応は、症状・形態・年齢を合わせて決める。

まとめ

• 前関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） は、軟骨が無傷でも形態異常のために負荷が偏り、軟骨の変性が早く進む状態。外反股coxa valga 外反股（coxa valga）coxa valga（外反股） （CCD角135°超、骨頭の被覆低下）、内反股coxa vara 内反股（coxa vara）coxa vara（内反股） （120°未満、外転筋abductor 外転筋（abductor）abductor（外転筋） 不全）、捻転異常（前捻12〜15°が基準）、臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） 突出（可動域が早く狭く一軸）。
• 診察は跛行 Trendelenburg跛行（Trendelenburg） Trendelenburg（跛行）、可動域（伸展・外転の低下）、Thomas試験、下肢長差leg length discrepancy下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差）。画像はCCD角と回旋中心、Wiberg角（20°未満＝形成不全、40°超＝突出）。境界のCE角は他の計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） と合わせて評価する。
• 転子間骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） （外反股coxa valga 外反股（coxa valga）coxa valga（外反股） には内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）、内反股coxa vara 内反股（coxa vara）coxa vara（内反股） には外反 eversion外反（eversion） eversion（外反））と骨盤骨 pelvic bones 骨盤骨（pelvic bones） pelvic bones（骨盤骨） 切り術（Chiari、Tönnis、現在はPAO）で、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） を遅らせる。PAOは18年でTHA回避が74%。