変形性股関節症（一次性・二次性）と人工股関節全置換術

🧠 全体像：変形性股関節症 hip osteoarthritis 変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症） は、股関節の軟骨がすり減り、骨頭の軟骨下に変化が起こって、痛みと可動域制限を生じる、成人の股関節の訴えで最も多い疾患である。一次性（原因不明、60〜70%）と、二次性（先天性・小児期の股関節疾患、外傷、炎症などの原因がある、30〜40%）に分ける。診断はX線で足りる。予防が最も大切で、小児の股関節疾患を早く見つけて治す（治癒後に関節の不適合が残ると関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） はほぼ避けられない）。治療は保存治療が先で、痛みが強ければ人工股関節全置換術total hip arthroplasty 人工股関節全置換術（total hip arthroplasty）total hip arthroplasty（人工股関節全置換術） （THA）が進んだ関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の手術の中心になる（日本では、若年の前・初期関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） にはまず関節温存術を考える）。その前段階（前関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症））は股関節の変形（前関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症））を参照する。

定義・疫学

• 変形性股関節症hip osteoarthritis 変形性股関節症（hip osteoarthritis）hip osteoarthritis（変形性股関節症） （同義：変形性股関節症 hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症）、股関節の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症））は、関節の軟骨の変性で、軟骨下の骨にも変化が及び、痛みを伴う可動域制限に至る。
• 65〜75歳でX線上の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は約20%、症状のあるものは約8%。女性は男性の2〜3倍多い。
• 一次性（60〜70%）：原因は不明で、軟骨の変性が中心である。遺伝的な異常や軟骨細胞 chondrocytes 軟骨細胞（chondrocytes） chondrocytes（軟骨細胞） のプロテオグリカン proteoglycan プロテオグリカン（proteoglycan） proteoglycan（プロテオグリカン） 産生の低下により、軟骨が抵抗力を失い、弾力を失い、薄くなる。
• 二次性（30〜40%）：変形・解剖学的な変異・関節の不適合が原因である。小児期（股関節脱臼hip dislocation股関節脱臼（hip dislocation）hip dislocation（股関節脱臼）、Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）、化膿性股関節炎septic arthritis of the hip化膿性股関節炎（septic arthritis of the hip）septic arthritis of the hip（化膿性股関節炎））にも成人期（外傷後、関節リウマチ、脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎））にも原因がある。

症状・診察

• 痛みは股関節から鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大転子部trochanter大転子部（trochanter）trochanter（大転子部）へ、ときに膝まで放散する。動き始めの痛み（動いているうちに軽くなる）が特徴で、進むと活動で増し、最後は安静時にも痛む。
• 可動域制限（外転・内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）、全方向に同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） に狭まる）と、痛みをかばう跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）がある。跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） は関節の硬さ、下肢の短縮、筋の不全で起こる。
• 拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）（特に屈曲拘縮flexion contracture屈曲拘縮（flexion contracture）flexion contracture（屈曲拘縮））が出て、Thomas試験で調べる。逃避escape 逃避（escape）escape（逃避） 姿勢は内転・屈曲拘縮flexion contracture屈曲拘縮（flexion contracture）flexion contracture（屈曲拘縮）である。生活の質が落ち、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） が欠かせず、仕事ができない。
• 授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、変性の過程を、軟骨表面のすり減り、骨棘の形成、滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）、関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） と筋の拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）と整理する。

画像

• まず両側の股関節正面像に、軸位（側面）像を加える。関節裂隙の狭小化joint space narrowing関節裂隙の狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙の狭小化）（軟骨が薄くなる）、骨棘（臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） の縁、骨頭頚部の境）、軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） の硬化、変性嚢胞が出る。臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） の底に骨棘ができると二重の臼蓋 acetabulum臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋）になり骨頭が外側へ偏位する。
• 診断はまずX線で行い、CT・MRIは必要に応じて追加する（授業資料は「通常は不要」とする）。日本の診療ガイドライン（2016年版）は、CTは骨形態を立体的に把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） でき、MRIは骨・関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）・関節唇labrum 関節唇（labrum）labrum（関節唇） の病変を描出でき、いずれも診断・病態把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） に有用とする（Grade B）¹。二次性（特に臼蓋形成不全 acetabular dysplasia臼蓋形成不全（acetabular dysplasia） acetabular dysplasia（臼蓋形成不全））で術前計画 preoperative planning 術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画） にCTと3D再構成 three-dimensional reconstruction 3D再構成（three-dimensional reconstruction） three-dimensional reconstruction（3D再構成） を使い、炎症・骨頭壊死avascular necrosis, AVN骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死）・腫瘍などの原因を調べるときにMRIを使う。日本整形外科学会の案内も、診断はX線で行い、必要に応じてCTとMRIなどを行うとする²。

二次性変形性股関節症の例（授業スライド）

脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） した関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） では、外転筋abductor 外転筋（abductor）abductor（外転筋） が弱く、内転筋adductor muscle 内転筋（adductor muscle）adductor muscle（内転筋） が拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）し、Trendelenburg試験Trendelenburg testTrendelenburg試験（Trendelenburg test）Trendelenburg test（Trendelenburg試験）が陽性になる。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hip osteoarthritis'>変形性股関節症</span>"] --> B["保存治療<br>減量・運動療法・杖・NSAIDs"]
    B --> C{"痛みが強く生活を妨げるか"}
    C -->|"いいえ"| D["保存治療を続ける"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total hip arthroplasty'>人工股関節全置換術</span>"]
    E --> F["年齢・骨質で固定法を選ぶ<br>セメントか非セメントか"]
    F --> G["寿命・合併症を説明<br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revision surgery'>再置換術</span>"]

保存治療

• 進行がゆるやかなので、初期はNSAIDsで足りる。進むと、リウマチ専門医の管理下の薬物治療と理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）が要る。水中療法など物理療法 passive physical modalities 物理療法（passive physical modalities） passive physical modalities（物理療法） の成績はよい。
• 授業資料は、軟骨保護物質（錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤）・関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射））が広く使われるが、エビデンスに基づく基準を満たさないことが多いとする。

⚠️ 授業資料との差（保存治療の根拠）：2019年のACR／関節炎財団ガイドラインでは、運動療法、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満を伴う膝・股関節症coxarthrosis (hip osteoarthritis) 股関節症（coxarthrosis (hip osteoarthritis)）coxarthrosis (hip osteoarthritis)（股関節症） での減量、自己効力感self-efficacy自己効力感（self-efficacy）self-efficacy（自己効力感）・自己管理プログラムself-management program自己管理プログラム（self-management program）self-management program（自己管理プログラム）、太極拳、杖の使用、経口NSAIDsが強い推奨とされ、グルコサミンglucosamineグルコサミン（glucosamine）glucosamine（グルコサミン）は推奨に含まれない³。授業資料が述べる軟骨保護物質より、運動・減量・杖など、費用が少なく安全な治療が根拠をもつ。

手術：人工股関節全置換術（THA）

• THAは、進んだ変形性股関節症 hip osteoarthritis 変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症） の手術の中心になった（授業資料は「ほぼ唯一の手術」とする）。日本の診療ガイドライン（2016年版）は、青・壮年期の前・初期股関節症 coxarthrosis (hip osteoarthritis) 股関節症（coxarthrosis (hip osteoarthritis)） coxarthrosis (hip osteoarthritis)（股関節症） には、関節温存術（寛骨臼acetabulum 寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼） 回転骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） など）をまず考慮すべき手術療法とし（Grade B）、青・壮年期の進行期 progressive stage進行期（progressive stage） progressive stage（進行期）・末期でも症状緩和に効果があるが成績は劣る（Grade C）とする。中年期middle age 中年期（middle age）middle age（中年期） 以降の進行期 progressive stage進行期（progressive stage） progressive stage（進行期）・末期でも関節温存術は症状緩和に効果があるが、成績が劣るため、THAの適応も視野に入れて決める（Grade C）¹。最も大切な適応は股関節の痛みで、可動域の制限の治療は二次的（高度の形成不全などで矯正できないこともある）。症状のない股関節にはTHAを行わない（ごくまれな例外を除く）。
• 手術では、関節を展開し、病変のある骨頭を切除して、臼蓋acetabulum 臼蓋（acetabulum）acetabulum（臼蓋） 側の部品（カップ）、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） ステム、人工骨頭を入れる。
• 展開法は、筋の損傷を避けて生理的な筋の隙間に沿う。前外側・直接外側・後方の各アプローチがあり、低侵襲の方法が広がっている。
• 部品：臼蓋 acetabulum 臼蓋（acetabulum） acetabulum（臼蓋） 側は半球形の金属または強化ポリエチレン、ステムは直線型・曲型・くさび型で、表面は平滑または粗面、ハイドロキシアパタイトhydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite）hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） で覆うこともある。金属（クロム・コバルト・モリブデンなど）か純チタン titaniumチタン（titanium） titanium（チタン）。人工骨頭は金属またはセラミックで、骨頭が大きいほど脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の危険が小さい。セラミックの骨頭と高度に架橋したポリエチレンのライナーの組み合わせが摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） しにくい。
• 固定：セメント（ポリメチルメタクリレートpolymethylmethacrylate, PMMAポリメチルメタクリレート（polymethylmethacrylate, PMMA）polymethylmethacrylate, PMMA（ポリメチルメタクリレート）、70〜75歳超または骨質が悪い場合）と非セメント（プレスフィットまたはねじ込み、若く骨質のよい人）。
• 合併症：血栓塞栓症、感染（人工関節周囲感染periprosthetic joint infection, PJI人工関節周囲感染（periprosthetic joint infection, PJI）periprosthetic joint infection, PJI（人工関節周囲感染））、人工関節周囲骨折、血管・神経の損傷、麻痺、下肢長差leg length discrepancy下肢長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（下肢長差）、脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、無菌性のゆるみ。

⚠️ 授業資料との差（寿命と固定法）：授業資料は、欧州の登録に基づき、人工股関節の平均寿命mean lifetime 平均寿命（mean lifetime）mean lifetime（平均寿命） は14〜15年とする。しかし15年超の追跡の系統的レビューでは、25年の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は国の登録で57.9%（症例集積で77.6%）で、登録は偏りが少ないと考えられるので、約58%の患者で25年もつ⁴。つまり、寿命は「14〜15年で再置換」でなく、多くの患者でそれより長い。固定法は、セメントと非セメントを比べたRCTのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） の生存（再置換率）に有意差はなく、セメント固定cemented fixation セメント固定（cemented fixation）cemented fixation（セメント固定） は短期の痛みの成績が良く、合併症と死亡率に差はなかった⁵。固定法は、年齢と骨質の授業資料の目安に、短期成績の違いを加えて選ぶ。

THAの無菌性のゆるみ・人工関節周囲感染periprosthetic joint infection, PJI 人工関節周囲感染（periprosthetic joint infection, PJI）periprosthetic joint infection, PJI（人工関節周囲感染） は人工関節の無菌性ゆるみ、人工関節周囲感染periprosthetic joint infection, PJI人工関節周囲感染（periprosthetic joint infection, PJI）periprosthetic joint infection, PJI（人工関節周囲感染）を参照する。

まとめ

• 変形性股関節症hip osteoarthritis 変形性股関節症（hip osteoarthritis）hip osteoarthritis（変形性股関節症） は軟骨の変性による痛みと可動域制限。65〜75歳でX線上約20%、女性に2〜3倍多い。一次性が60〜70%、二次性が30〜40%（小児期の股関節疾患、外傷、炎症）。
• 診断はX線（関節裂隙の狭小化joint space narrowing関節裂隙の狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙の狭小化）・骨棘・軟骨下の硬化・嚢胞）。痛みは動き始めが特徴で、屈曲・内転拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） と跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） がある。小児の股関節疾患を早く治して予防する。
• 保存治療は運動・減量・杖・NSAIDs。痛みが強ければTHA。人工股関節は約58%で25年もち、セメント・非セメントで生存は同等。