大腿骨頭壊死症（特発性・無腐性）

🧠 全体像：大腿骨頭壊死 osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head） osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） 症は、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の荷重が最もかかる部分（前外側の三角形の領域）で血流が途絶して骨が壊死し、やがて軟骨の表面が壊死部の上で潰れる（圧潰）疾患である。強い痛みと荷重困難が起こり、二次性の変形性股関節症 hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症）に至る。40〜60歳の男性に多く、20〜40%は両側に起こる。副腎皮質ステロイドとアルコールが二大原因で、原因不明のものを「特発性」とよぶ。X線に何も写らない時期にMRIで診断でき、骨頭が潰れる前なら関節を温存する手術、潰れたあとは人工股関節全置換術total hip arthroplasty 人工股関節全置換術（total hip arthroplasty）total hip arthroplasty（人工股関節全置換術） （THA）を選ぶ。臨床像は大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死）を参照する。

定義・疫学

• 大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） 症（授業資料の略称AVFN）は、血流障害による虚血性の壊死で、通常は荷重が最大になる三角形の部位に起こる。同義語は特発性・無腐性大腿骨頭壊死 osteonecrosis of the femoral head大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head） osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死）。
• 発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は約1/1,000で、40〜60歳の男性に多く、授業資料は「股関節の冠動脈疾患」と呼ぶ（虚血で組織が壊死する病態のたとえ）。20〜40%が両側性である。
• 非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の大腿骨頭壊死 osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head） osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） は、通常50歳未満の成人が侵され、骨頭の圧潰と関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） へ進みやすい¹。

病因

💡 ステロイドは量が増えるほど危険：副腎皮質ステロイドと骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） を扱った57研究（23,561人）では、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 換算で総量2 g超の投与で骨壊死 osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis） osteonecrosis（骨壊死） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は6.7%だった。全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） では用量と発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が相関し、1日10 mg増えるごとに発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が3.6%上がり、1日20 mgを超えるとさらに高かった²。ステロイドを長く大量に使う患者には、骨壊死osteonecrosis 骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死） を意識した問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） （股関節・鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） の痛み）を続ける。国際骨循環学会（ARCO）の病因基準 etiologic criteria 病因基準（etiologic criteria） etiologic criteria（病因基準） は、ステロイドではプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 換算で3か月以内に2 g超かつ2年以内の診断、アルコールでは純エタノール週400 mL超を6か月超かつ1年以内の診断である¹。

症状・診察

• 股関節の痛みが主で、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大転子部trochanter大転子部（trochanter）trochanter（大転子部）・膝へ放散する。初期は波のある痛みで、特徴的に内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） で誘発される（診察に使う）。
• 可動域制限と逃避escape 逃避（escape）escape（逃避） 性の跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）、ときに下肢の短縮がみられる。

画像と病期

X線：まず両側の股関節正面像とフロッグレッグ像（側面像）を撮る。骨頭の輪郭・骨梁trabeculae骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁）・荷重部weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area）weight-bearing area（荷重部） の三角形の硬化帯、軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） の崩れと関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） の二次所見が分かるが、これらは進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）にならないと見えない。初期はX線にほとんど何も写らない。

MRI：臨床的に疑わしいがX線で分からない場合の第一選択で、血流障害・浮腫・骨頭の変性を早期に示す。両側性が多いので、反対側の股関節も評価する（片側が進行期 progressive stage進行期（progressive stage） progressive stage（進行期）、反対側が浮腫期ということもあり、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が変わる）。

⚠️ 授業資料との差（病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類））：授業資料のFicat分類の「0期」は、現行のARCO分類では削除された。MRIで診断するI期以降を数え、圧潰の深さを2 mmで分けて予後と治療を考える¹。

⚠️ 日本の病期・病型分類との差：厚生労働省の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） （特発性大腿骨頭壊死 osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head） osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） 症）の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は、Stage 1（X線は特異的な異常がなく、MRI・骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） グラム・病理で異常）、Stage 2（X線で帯状硬化像 sclerotic change 硬化像（sclerotic change） sclerotic change（硬化像） があり、圧潰なし）、Stage 3（圧潰があるが関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） は保たれる）、Stage 4（明らかな関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 性変化）で、Stage 3を圧潰が3 mm未満の3A、3 mm以上の3Bに分ける。ARCO 2019のIIIA・IIIBは2 mmで分けるので、同じ3A・3B（IIIA・IIIB）でも境界が違う。日本では、壊死域の位置による病型分類も治療の選択に使う³。

治療法は、年齢・合併症・職業・活動性・片側か両側かに加え、病型分類と病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） を考慮して選ぶ。病型分類で予後がよいと判断できる例や、症状が出ていない例は保存療法の適応である³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing area'>荷重部</span>の血流障害<br>ステロイド・アルコール・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>"] --> B["骨の壊死<br>MRIで早期に診断"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral fracture'>軟骨下骨折</span>と骨頭の圧潰"]
    C --> D["二次性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hip osteoarthritis'>変形性股関節症</span>"]
    B --> E["圧潰前<br>関節温存の治療"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total hip arthroplasty'>人工股関節全置換術</span>"]

治療

治療は、臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）・X線所見と、早期・進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）・末期のどこにあるかで決める。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteonecrosis of the femoral head'>大腿骨頭壊死</span>症"] --> B{"骨頭の圧潰"}
    B -->|"なし"| C["荷重の軽減・原因の除去<br>NSAIDs・運動療法"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint-preserving surgery'>関節温存手術</span><br>骨穿孔・血管柄付き<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone grafting'>骨移植</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteotomy'>骨切り術</span>"]
    B -->|"あり・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total hip arthroplasty'>人工股関節全置換術</span>"]

• 保存治療：進行を自力で止めにくい病気なので、一時的な効果を期待する。荷重を禁じ、NSAIDs、股関節の運動、水泳・自転車を行い、原因を除く。授業資料は、アスピリンやペントキシフィリン pentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline） pentoxifylline（ペントキシフィリン） など血流を改善する薬や、パルス磁場療法も挙げる。
• 関節温存手術joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery）joint-preserving surgery（関節温存手術）（圧潰と関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の前）：①骨穿孔（外側皮質lateral cortex 外側皮質（lateral cortex）lateral cortex（外側皮質） から壊死部に孔をあけ、新しい血管の形成を促す）、②壊死部を開いて血管柄付きの筋骨弁を入れる（難しい）、③より進んだ時期に、壊死部を荷重部 weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area） weight-bearing area（荷重部） から外す骨切り術osteotomy骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術）（THAの普及で世界的にほとんど行われない）。
• 人工股関節全置換術total hip arthroplasty 人工股関節全置換術（total hip arthroplasty）total hip arthroplasty（人工股関節全置換術） （THA）：大多数で最終的に行う。直ちに全荷重 full weight-bearing全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重）でき、痛みが取れ、若く活動的な患者も仕事に戻れる。合併症が多いので十分に説明し、基礎疾患を治療する。

⚠️ 授業資料との差（薬物と骨穿孔の根拠）：授業資料が挙げる薬物（アスピリン、ペントキシフィリンpentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン） など）は、高い水準の証拠で有効と示されたものがなく、薬物による予防・治療は勧められていない。また、小さな病変は圧潰しにくく、治療を要さない¹。骨穿孔は、他の関節温存治療と比べた12研究（776人）のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、臨床成績・X線上の進行・人工関節の必要のいずれも、他の関節温存治療を上回らず（X線上の進行はリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 1.64で骨穿孔が劣る方向）、効果は「せいぜい他の方法と同程度」とされた⁴。骨切り術osteotomy 骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術） は、40歳未満・BMI 24未満・IIIA〜IIIB期・中等大の病変に限り、慎重に行う候補とされる¹。

⚠️ 授業資料との差（THAの位置づけ）：圧潰したあとのTHAは、10年超の追跡でも優れた成績が報告され、治療の考え方を変えた。一方、骨頭の表面置換術 resurfacing arthroplasty 表面置換術（resurfacing arthroplasty） resurfacing arthroplasty（表面置換術） （半表面・全表面）の成績は不十分で、適応が限られる⁵。ポリエチレンの摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） の少ない軸受（高度に架橋したポリエチレンやセラミック同士）は早期〜中期の成績が良いが、長期の成績は不明である¹。若い患者でも、圧潰が進んだ例では早い段階でTHAを選ぶことをためらわない。

まとめ

• 大腿骨頭壊死osteonecrosis of the femoral head 大腿骨頭壊死（osteonecrosis of the femoral head）osteonecrosis of the femoral head（大腿骨頭壊死） 症は、荷重部weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area）weight-bearing area（荷重部） の血流障害による壊死と圧潰で、40〜60歳の男性に多く、20〜40%は両側。ステロイド（総量2 g超で6.7%、1日20 mg超でさらに高い）とアルコールが二大原因。
• X線に写らない時期はMRIで診断する。Ficat分類の0期はARCO 2019で削除され、圧潰の深さ（2 mm）でIIIA・IIIBを分ける。
• 圧潰前は荷重の軽減と関節温存手術 joint-preserving surgery 関節温存手術（joint-preserving surgery） joint-preserving surgery（関節温存手術） （骨穿孔は他の方法に勝らず、薬物の根拠は乏しい）、圧潰後はTHA（10年超でも成績が良い）。表面置換は勧められない。