手の再接着と移植

🧠 全体像：外傷で手や指が切断されたとき、条件が整えば切断部を元の位置へ縫い戻す（再接着）。顕微鏡下に骨・腱・動脈・静脈・神経をつなぎ、血流を再開させる。目標は、親指（対立opposition 対立（opposition）opposition（対立） できる母指）と1本の長い指、つまり「基本的な手（つかめる手）」を残すことである。すでに手を失っている場合は、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） ドナーの手を移植する手の移植があるが、生涯の免疫抑制が要り、救命でなく機能の再建が目的なので適応は限られる。四肢切断extremity amputation 四肢切断（extremity amputation）extremity amputation（四肢切断） と温存の一般判断は四肢の切断と救済の判断を参照する。

再接着と移植の違い

再接着の適応

授業資料の絶対的適応absolute indication絶対的適応（absolute indication）absolute indication（絶対的適応）は、母指、またはPIP関節proximal interphalangeal joint, PIP joint PIP関節（proximal interphalangeal joint, PIP joint）proximal interphalangeal joint, PIP joint（PIP関節） より近位で3本を超える長い指の切断である。目標は、対立opposition 対立（opposition）opposition（対立） できる母指と1本の長い指（基本的な手）を残すこと。

⚠️ 授業資料との差（適応は固定していない）：再接着の適応は時代とともに変わる。従来の強い適応は、成人の手・母指・複数指の切断と、小児のほぼあらゆる切断である。母指以外の単独の指は、美容や本人の価値観を理由に再接着してもよいが、患者・損傷・状況の要因を個別に検討し、合併症と不満足を避ける¹。

💡 遠位の指切断も再接着の価値がある：遠位指切断の再接着30研究（2,273指）の統合では、平均生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は86%、静脈の修復が生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を高め、鋭く切れた切断は挫滅 crush 挫滅（crush） crush（挫滅） した切断より生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が高かった。2点識別覚two-point discrimination 2点識別覚（two-point discrimination）two-point discrimination（2点識別覚） は平均7 mm、98%が復職し、指腹finger pad (pulp) 指腹（finger pad (pulp)）finger pad (pulp)（指腹） の萎縮は14%、爪の変形は23%だった。遠位の再接着は機能の利益が乏しいという通念に根拠はない²。

再接着の成否を決める因子

完全切断指の再接着（32研究・6,000例超）の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） に影響したのは次の因子である³。

💡 吻合する血管の数と受傷機転 mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転）が生存を左右し、年齢や喫煙などの患者側の要因は、この統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では有意な関連が見つからなかった（影響しないことの証明ではない）。日本整形外科学会の案内は、再接着の成否が切断された指の状態、患者の年齢、動脈硬化など血管の状態、喫煙歴の有無などに影響されるとし、喫煙は血管を縮めて細くするので術後は厳禁とする⁴。受傷機転mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転） は、再接着を勧める前に患者へ生存の見込みを説明する材料になる。なお、保存法や虚血時間に有意な関連がなかったことは、これらが生存に影響しないことの証明ではなく、統合した研究の測り方の限界を反映している可能性がある。

手術

• 顕微鏡下に血管を縫合して血流を戻す。
• 授業資料の修復の順序は、大きな肢の再接着では「骨→腱→静脈→動脈」、指の再接着では「骨→腱→動脈→静脈」である。

flowchart TD
    A["切断部と断端を準備"] --> B["骨を固定"]
    B --> C["腱を縫合"]
    C --> D{"再接着の対象"}
    D -->|"指"| E["動脈を縫合して血流を再開"]
    E --> F["静脈を縫合して血液の戻りを確保"]
    D -->|"大きな肢"| G["静脈を縫合"]
    G --> H["動脈を縫合"]
    F --> I["神経・皮膚の修復<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>と十分な補液"]
    H --> I

• 手術には集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を備えた体制 body plan体制（body plan） body plan（体制）と、適切な水分バランスの維持が要る（授業資料）。

手の移植

• 以前に切断された手に、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） ドナーの手を移植する。現在の科学的知見では絶対的適応absolute indication 絶対的適応（absolute indication）absolute indication（絶対的適応） とはいえないが、両上肢を失った場合は適応になりうる。義手はまだ感覚を再現できないため、複数の試みがなされてきた。
• 最初の手の移植は1998年9月23日、フランスのLyonで行われた。脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） ドナーの右前腕遠位と手を、前腕遠位3分の1で外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） に切断された48歳男性へ移植した。骨固定、動静脈吻合arteriovenous anastomosis (AVA) 動静脈吻合（arteriovenous anastomosis (AVA)）arteriovenous anastomosis (AVA)（動静脈吻合） （虚血時間12.5時間）、神経縫合、筋と腱の接合、皮膚閉鎖を行い、抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン）・タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）・ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）・プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）で免疫抑制した。術後8〜9週に軽い皮膚の拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） が出たが、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） の増量と局所治療で消え、運動機能motor 運動機能（motor）motor（運動機能） は集中的な物理療法 passive physical modalities 物理療法（passive physical modalities） passive physical modalities（物理療法） で順調に進んだ⁵。
• 移植後は免疫抑制治療を続ける必要がある（授業資料）。

⚠️ 授業資料との差（20年の成績）：手の移植を扱った108論文・96人148手の系統的レビューでは、57人が急性拒絶、5人が慢性拒絶 chronic rejection慢性拒絶（chronic rejection） chronic rejection（慢性拒絶）を経験し、DASHは移植後に有意に改善した（機能と外観の大きな回復）。一方で移植した手を切断した例が16人、死亡が5人あり、拒絶や薬剤の合併症を減らすこと（薬剤の費用や患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） を含む）が課題である⁶。移植は命を救う手術ではないので、免疫抑制の長期の危険と機能の利益を天秤にかけて適応を決める。

まとめ

• 再接着は、切断された自分の手・指を顕微鏡下に縫い戻す。目標は、対立opposition 対立（opposition）opposition（対立） できる母指と1本の長い指（基本的な手）。絶対的適応absolute indication 絶対的適応（absolute indication）absolute indication（絶対的適応） は、母指、またはPIP関節 proximal interphalangeal joint, PIP joint PIP関節（proximal interphalangeal joint, PIP joint） proximal interphalangeal joint, PIP joint（PIP関節） より近位で3本を超える指の切断。小児はほぼあらゆる切断が適応。
• 修復の順序は、指が「骨→腱→動脈→静脈」、大きな肢が「骨→腱→静脈→動脈」（授業資料）。集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） と補液管理が要る。遠位の指切断も生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 86%、98%が復職と成績がよい。
• 手の移植は以前に切断された手に脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） ドナーの手を移植し、最初は1998年Lyon。生涯の免疫抑制が要り、拒絶や移植した手の喪失があるので、両上肢切断など限られた例が適応になる。