先天性副腎過形成

🧠 全体像：先天性副腎過形成 congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH） congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成） は副腎ステロイド合成酵素 steroidogenic enzyme ステロイド合成酵素（steroidogenic enzyme） steroidogenic enzyme（ステロイド合成酵素） の常染色体潜性遺伝 autosomal recessive inheritance 常染色体潜性遺伝（autosomal recessive inheritance） autosomal recessive inheritance（常染色体潜性遺伝） 性障害群で、多くは21水酸化酵素欠損症 21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損症（21-hydroxylase deficiency） 21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損症） である。コルチゾール低下によるACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）上昇と、合成経路の遮断部位に応じたアルドステロン・アンドロゲン・DOCの過不足を読む。塩喪失型salt-wasting form 塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型） では外性器所見が乏しい46,XY児も副腎クリーゼ adrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ） を起こしうる。¹²

病態

flowchart TD
    A["コレステロール"] --> B["副腎ステロイド前駆体"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mineralocorticoid'>鉱質コルチコイド</span>経路"]
    B --> D["コルチゾール経路"]
    B --> E["アンドロゲン経路"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='21-hydroxylase deficiency'>21水酸化酵素欠損</span>"] --> G["コルチゾール↓・アルドステロン↓<br>アンドロゲン↑"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='11β-hydroxylase deficiency'>11β水酸化酵素欠損</span>"] --> I["コルチゾール↓・DOC↑<br>アンドロゲン↑"]
    J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='17α-hydroxylase deficiency'>17α水酸化酵素欠損</span>"] --> K["コルチゾール↓・DOC↑<br>性ステロイド↓<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corticosterone'>コルチコステロン</span>が作用を代償しうる"]

コルチゾール低下により負のフィードバックが減り、ACTH上昇、副腎過形成、遮断部位より上流の前駆体蓄積を生じる。²

主要病型の比較

「女性/男性仮性半陰陽male pseudohermaphroditism男性仮性半陰陽（male pseudohermaphroditism）male pseudohermaphroditism（男性仮性半陰陽）」ではなく、染色体核型karyotype 染色体核型（karyotype）karyotype（染色体核型） と具体的所見（46,XX外性器男性化 virilization of the external genitalia外性器男性化（virilization of the external genitalia） virilization of the external genitalia（外性器男性化）、46,XY不完全男性化）で記述する。²

発見の手掛かり

コルチゾール欠乏では低血糖、体重増加不良、嘔吐・脱水を来し、ACTH過剰による皮膚・粘膜の色素沈着を伴うことがある。古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） 21水酸化酵素欠損 21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency） 21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損） の塩喪失型 salt-wasting form 塩喪失型（salt-wasting form） salt-wasting form（塩喪失型） は、生後数週に低Na・高K、循環不全として顕在化しうる。46,XX児では出生時外性器男性化 virilization of the external genitalia 外性器男性化（virilization of the external genitalia） virilization of the external genitalia（外性器男性化） が診断の契機になりやすい一方、46,XY児では外性器から気づけず、クリーゼが初発となりうる。¹

診断

• 新生児スクリーニングnewborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング） ：乾燥血液の17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）。在胎週数、出生体重、採血時期を考慮して判定し、早産・ストレスによる偽陽性と軽症例の偽陰性に注意する。陽性例では質量分析 mass spectrometry 質量分析（mass spectrometry） mass spectrometry（質量分析） による第2段階ステロイドプロファイルが特異度向上に役立つ。¹²
• 確認：血清17-OHP17-OHP（17-hydroxyprogesterone）、電解質、血糖、コルチゾール、ACTH、レニン、アルドステロン、アンドロゲン。境界例ではACTH刺激後の副腎ステロイドプロファイルを評価する。¹²
• 遺伝学的検査は生化学所見が曖昧な場合の病型確認と遺伝カウンセリングを補助する。¹
• 外性器の多様性がある新生児では、性別決定を急がず、小児内分泌pediatric endocrinology小児内分泌（pediatric endocrinology）pediatric endocrinology（小児内分泌）、泌尿器/外科、遺伝、心理社会チームで評価する。

治療

維持療法

• 成長期の古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） CAH：ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）でコルチゾール補充とACTH/アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism) アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰） を抑える。¹
• 古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） 21水酸化酵素欠損 21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency） 21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損） ：フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）を追加し、新生児・乳児期には食塩補充を行う。¹
• 身長、体重、成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）、血圧、骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、電解質、レニン、17-OHP/アンドロゲンを追跡する。過量グルココルチコイドによる成長抑制と、過少治療による早熟・骨年齢促進advanced bone age 骨年齢促進（advanced bone age）advanced bone age（骨年齢促進） の双方を避ける。
• 11β/17α欠損の高血圧・性腺機能管理は専門医が病態に応じて行い、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を全例へ機械的に投与しない。

ストレス投与と副腎クリーゼ

発熱を伴う急性疾患、脱水を伴う胃腸炎、大手術、重症外傷severe trauma 重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷） では、個別の救急計画に従ってグルココルチコイドを増量する。本人・家族へシックデイルール sick-day ruleシックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール）、筋注ヒドロコルチゾン hydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）、医療アラート携帯を教育する。日常の心理的ストレスや軽い運動だけで増量しない。¹³

副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） （嘔吐、脱水、低血圧、低血糖、低Na/高K）を疑えば採血結果を待たず、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） を直ちに静注/筋注し、等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、低血糖補正、高K治療を行う。小児の初回量は体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） または年齢別の救急プロトコルを用いる。³

まとめ

• CAHは遮断部位からコルチゾール、アルドステロン/DOC、性ステロイドの方向を読む。
• 21水酸化酵素欠損21-hydroxylase deficiency 21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損） は低血圧・塩喪失＋アンドロゲン過剰 androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)） androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）、11β欠損は高血圧＋アンドロゲン過剰 androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)） androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）、17α欠損は高血圧＋性ステロイド低下。
• 低血糖、体重増加不良、嘔吐・脱水、色素沈着はコルチゾール欠乏・ACTH過剰を示す手掛かりとなる。
• 新生児スクリーニングnewborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング） は17-OHPで、電解質・レニン・ステロイドプロファイルで確認する。
• 発熱・嘔吐・手術時のストレス投与と、クリーゼ時の即時ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） が救命の要点である。