糖尿病、糖尿病性ケトアシドーシスの治療

🧠 全体像：小児1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus：T1DM）は自己免疫性β細胞破壊による絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） インスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） が主体で、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） は高血糖、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、代謝性アシドーシスを伴う救急病態である。DKADKA（diabetic ketoacidosis）では輸液、持続静注インスリン、K補正を段階的に行い、血糖値だけでなくケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） 消失まで治療する。

1型糖尿病

症状と診断

多尿、口渇、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、夜尿nocturnal enuresis夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿）/二次性遺尿、体重減少、倦怠感、視力ぼやけ、反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） が手掛かり。以下のいずれかで診断し、明白な高血糖症状または高血糖クリーゼ hyperglycemic crisis 高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis） hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ） がなければ原則として別日に確認する。

症状が明白で血糖・ケトンが高い児にOGTTを行わない。膵島自己抗体islet autoantibodies膵島自己抗体（islet autoantibodies）islet autoantibodies（膵島自己抗体）、Cペプチド、家族歴、臨床像で病型を評価する。

平時の治療

基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン） 療法またはインスリンポンプ、持続血糖モニターcontinuous glucose monitor (CGM)持続血糖モニター（continuous glucose monitor (CGM)）continuous glucose monitor (CGM)（持続血糖モニター）、食事・運動・低血糖対策、シックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）、心理社会的支援psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援） を統合する。HbA1c目標は年齢、重症低血糖、技術利用、本人・家族状況に応じ個別化する。

糖尿病性ケトアシドーシス

診断

以下3要素を満たす。¹²

• 血糖 11 mmol/L（約200 mg/dL）超
• 静脈血pH 7.30未満またはHCO₃⁻ 18 mmol/L未満
• β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrateβ-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） 3 mmol/L以上または中等度〜高度尿ケトン urine ketones尿ケトン（urine ketones） urine ketones（尿ケトン）

腹痛、嘔吐、脱水、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、アセトン臭acetone breathアセトン臭（acetone breath）acetone breath（アセトン臭）、意識変容を呈する。見かけの血清Kが正常/高値でも全身Kは欠乏している。

脱水の臨床評価

この表は臨床的重症度の目安であり、脱水率を正確に示すものではない。DKAでは臨床的脱水率推定が不正確なため、循環、尿量、Na推移、体重と反復診察で補正する。² 100/50/20 mL/kg法は通常の1日維持輸液 maintenance fluid 維持輸液（maintenance fluid） maintenance fluid（維持輸液） 計算法で、DKAの不足量補充計画そのものではない。

治療

小児DKAに習熟したチームで行い、時刻ごとの輸液・インスリン・K・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を記録する。

flowchart TD
    A["ABCDE・体重・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>10〜20 mL/kgを20〜30分で開始"]
    B --> C{"ショックか"}
    C -->|"はい"| D["追加10 mL/kgごとに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid administration (bolus)'>急速投与</span>・再評価<br>PICUへ相談"]
    C -->|"いいえ"| E["維持＋不足量を24〜48時間で補充"]
    D --> E
    E --> F["約1時間後：インスリン0.05〜0.1 U/kg/時"]
    F --> G["Kを血清値・尿量に応じ補充"]
    G --> H["血糖低下時にブドウ糖追加しインスリン継続"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketoacidosis'>ケトアシドーシス</span>消失後に皮下注へ移行"]

実践ポイント

• 輸液：等張食塩液 isotonic saline 等張食塩液（isotonic saline） isotonic saline（等張食塩液） または平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） 10〜20 mL/kgを通常20〜30分で開始する。ショックではより速く投与し、循環を再評価しながら追加する。以後は維持＋推定不足量を通常24〜48時間で補い、施設プロトコルを一貫して用いる。¹²
• インスリン：初期輸液開始約1時間後に0.05〜0.1 U/kg/時の持続静注。静注ボーラスIV bolus 静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス） は行わない。²
• K：低Kならインスリン前にK補正を優先する。尿排出と血清Kを確認し、通常は輸液へKを加える。高Kでも低下を予測して頻回監視する。
• ブドウ糖：血糖が約14〜17 mmol/Lまで低下、または低下が速い時点で5%糖を加え、必要なら10%以上へ増量する。血糖正常化後もケトン消失までインスリンを続ける。
• モニター：神経所見 neurological findings神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見）・バイタル・血糖を少なくとも毎時、電解質、静脈血ガス、尿量、β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） を2〜4時間ごとに評価する。補正Nacorrected sodium 補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na） の推移も追う。
• 重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）：心肺蘇生 cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)） cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） 中または症候性の重症高K血症などの例外を除き投与しない。²

脳障害

新規頭痛、治療開始後の反復嘔吐 recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting） recurrent vomiting（反復嘔吐）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、新規尿失禁、意識低下、脳神経異常、徐脈、酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 低下を認めたら、画像を待たずマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を投与し、輸液を見直してPICUへ連絡する。² 単純に「急速輸液だけ」が原因ではなく、DKA病態そのものと複数因子が関与し、検討された輸液速度・食塩濃度は神経学的転帰 neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome） neurological outcome（神経学的転帰） を変えなかった。³

皮下注インスリンへは、臨床的改善、経口摂取可能、pH/HCO₃⁻・ケトン改善を確認して移行し、持続静注との重複時間を設ける。

まとめ

• 症状を伴う随時血糖 random plasma glucose 随時血糖（random plasma glucose） random plasma glucose（随時血糖） 11.1 mmol/L以上は、二度の検査やOGTTを待たず診断しうる。
• DKAは高血糖だけでなくケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） ＋アシドーシスで診断する。
• 初期輸液約1時間後にインスリン持続静注を開始し、ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） は行わない。
• 血糖が下がったら糖を追加してインスリンを継続し、ケトアシドーシスketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス） 消失を治療終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） とする。
• 脳障害徴候は画像を待たず治療する。